谢雁鸣治疗老年性便秘经验

慢性便秘是一种消化系统常见的病症。全世界范围内患病率约为0.7％~9％。我国成人患病率为4％~6％，并随年龄增长而升高，60岁以上人群患病率可达22％。老年便秘越来越成为临床研究的重要课题和热点，中国中医科学院西苑医院谢雁鸣教授对于老年性便秘的治疗见解独到，疗效显著。

老年性便秘病因病机

老年便秘不同于其他年龄段发生的便秘，其发病特点和病因病机有着自己的特点。老年便秘是以年老体衰，大肠传导失司，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅为特征。属于中医“虚秘”“气秘”范畴，《金匮翼》云：“气秘者，气内滞，而物不行也”。由于本病病程较长，病情反复，多数医家赞同“因虚致秘”的病机理论，谢雁鸣在长期的临床实践中指出老年便秘患者本虚多在脾，由于脾气、脾阳亏虚，失于健运，致使胃腑肠道失于濡润，脾虚不运而导致便秘；标实多为气滞，肝气郁结，气机失其调达，则疏泄失职，大便停滞不行。汪红兵等在《老年功能性便秘中医病机规律临床流行病学调查》也指出：老年功能性便秘患者证候分布以脾气虚弱证、肠道气滞证为主。

老年性便秘临证要点

谢雁鸣在临床中对于老年便秘患者特别注意细节的把握，在临证中指出对于老年性便秘患者要特别注意以下要点。

望诊应用

《内经》曰：“望而知之谓之神”，谢雁鸣时常提醒我们对望诊的重视。在判断便秘病人是否为脾虚证时，应注意观察患者有无神疲倦怠、面白少华、气短声低等。

重视舌苔、舌质变化

望舌不但可以指导临证的立法选方，亦可辨认疾病的进退，同时可以准确地判断病情进展情况，相应地调整治疗方案。如舌淡胖有齿痕、苔腻或滑为脾虚有痰湿，舌苔越厚表示脾愈虚痰湿愈盛。若经治疗后腻苔由厚转薄，说明脾向健且痰湿渐退。

口渴与饮水判断疾病阴阳

因脾主运化水湿，故脾气虚常兼湿邪阻滞。故口不渴、口渴不多饮或渴喜温饮是辨证的要点之一。

临床组方特点

谢雁鸣在临床组方中有自己独到的见解，他喜用四君子汤为基础方。

四君子汤是《太平惠民和剂局方》经典名方，具有补气，益气健脾之功效，主治脾胃气虚，运化乏力所致诸症。四君子汤中人参为君药，甘温益气，健脾养胃，又可充补肺气，考虑肺与大肠相表里，故人参在健脾养胃同时可濡养大肠津液，助糟粕外排。白术为臣药，健脾燥湿，加强益气助运之功，佐以茯苓健脾渗湿，茯苓、白术搭配，则健脾祛湿之功益增。甘草为使药，益气和中，调和诸药药性。

中医认为治疗便秘先要健脾，盖“脾为后天之本，水谷生化之源”。饮食不节，多损伤脾胃，加之长期便秘，导致脾气虚弱。脾健则可补肺、肾，化生气机。气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞可解，胃肠运行有力。且久服泻剂患者，脾胃已伤，更当健脾以固本。

生白术治疗老年性便秘

白术最早记载于《神农本草经》，其性甘、苦、温，归脾、胃经。长于益气健脾，燥湿利水，止汗，安胎，为“补气健脾第一要药”。《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”“和胃、生津液”。陈修园在《神农本草经续》曰：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》曰：“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也。”《本草崇原》谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，人脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。”从古文中我们知道生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，为通便之良药。李东垣曰：“治病必求其源，不可一概用牵牛巴豆之类下之。”“源者何在？在脾胃也。脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之他药可也。”

早在《伤寒论》中，张仲景便创造性地开创白术治疗便秘之先河，第179条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”但是直到20世纪70年代，北京名中医魏龙骧首次提出使用大剂量生白术治疗便秘，他在《医话四则：白术通便秘》中介绍说：“故余治便秘，概以生白术为主，少则一、二两，重则四、五两，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意”。至此之后，白术治疗便秘才被广泛运用于临床，并取得不错的进展。

现代药理研究表明，中药白术的化学成分主要有挥发油和多糖，油中主要含苍术酮、苍术醇、苍术醚等，其挥发油具有促进胃肠道蠕动的作用。在正常情况下，白术有兴奋作用，当肠管受乙酰胆碱作用而处于兴奋状态时，呈抑制作用，当肠管受肾上腺素作用而处于抑制状态时，白术又呈兴奋作用，皆能使肠管活动恢复至接近正常的水平，说明白术具有双向调节作用，即炒白术止泻、生白术通便的一物两用的不同作用。有资料证实，生白术经过炒制之后，分量会减少约30%，证明生白术含有大量津液，因而不仅能够健运脾阳，又能濡润脾阴，助胃行其津液，与功能性便秘脾失健运的病机非常契合，故取生白术治疗功能性便秘，于理论于临床均行之有效。谢雁鸣指出临床应用要注意白术运脾通便需要用中到大剂量，一般用到40~60克，甚至到120克；单用生白术一味通便效果不好，需联合使用，如四君子汤中的应用，临床效果显著。

炙黄芪治疗老年性便秘

黄芪补益脾气、升提中气，老年便秘患者气血亏虚，气机失其调达，疏泄失职，大便停滞不行。黄芪配合生白术既能增强白术的补气功能，同时黄芪本身又有促进肠蠕动功能。现代研究表明：黄芪可促进机体新陈代谢、抗疲劳抗菌等作用，还会增强小肠(主要是空肠)运动和平滑肌紧张度，又有促进小肠氧化代谢的作用。所以临床治疗老年性便秘经常与黄芪配伍。张虎在《黄芪、枳实及其配伍对小鼠胃肠运动影响的实验研究》中指出：黄芪单煎组对小鼠胃排空、小肠推进均有促进作用，提示黄芪对胃肠平滑肌的影响可能与胃肠所处的机能状态有关。

肉苁蓉治疗老年性便秘

肉苁蓉首见于《神农本草经》，既可温肾阳以补肾虚，又善润肠通腑治便秘，为历代医家所喜用。老年便秘患者大多肾阳亏虚，脾虚运化失调，糟粕郁结，大便干结，肾精亏耗则肠津润少。《景岳全书·秘结》曾告诫医者：“凡属老人、虚人……多有病为燥结者……皆须详察虚实，不可轻用芒硝……今日暂得通快，而重虚甚虚……则明日之结必将更甚，愈无可用药矣。”《素问·至真要大论》载：“大便难……病本于肾。”因而在临床上治疗老年性便秘时通常会在四君子汤基础方上加用20~30克肉苁蓉，可以明显改善便秘症状。王亨飞在《不同剂量肉苁蓉在复方苁蓉通便汤中量效关系的临床研究》中指出：苁蓉可以改善老年便秘患者的排便质量，缩短排便时间，而且随着肉苁蓉剂量的增加出现令人满意的疗效。高云佳等在《肉苁蓉润肠通便的药效物质研究》中证明，肉苁蓉可以提高便秘大鼠结肠收缩幅度，加强肠道收缩力，纠正胃肠激素水平至正常，但对结肠运动的快慢影响较小。

柴胡治疗老年性便秘

老年便秘患者患病时间通常较长，很容易出现情绪不稳定、紧张、焦虑、悲观、时欲太息等肝郁表现。肝主疏泄，可以使脾气转输顺畅，胃气降浊，肾气推动，以维持人体气机的正常运转平衡。因此在临床过程中常用6~10克的柴胡，以疏泄肝气，推荡气机，使腑气下降，气机通畅，从而使大便通畅。

验案

李某，女，73岁。2018年3月初诊。患者自诉患有便秘20余年，大便排出困难，时常无便意，大便不干，排便无力，排便不尽感明显，一般3～5天大便一次，需使用麻仁软胶囊、乳果糖口服及开塞露肛塞才可排便，痛苦异常，抑郁明显，严重干扰正常生活，故来就诊。患者素怕冷，伴有纳差，口渴饮水较少，舌淡苔白，脉细。辨证脾虚不运。治宜健脾益气、运脾通便，以四君子汤加减。

处方：党参15克，黄芪15克，茯苓10克，生白术30克，炙甘草6克，肉苁蓉20克，柴胡6克，高良姜10克。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

一周后患者自诉排便较前容易，但仍2~3天一次，遂将生白术增为60克，续服一周后，大便排出成条形，日一次。嘱再服7剂以善后。

按：患者便秘，结合其他症状，辨证为脾虚不运，以四君子加减，患者大便困难，排便无力，故以生白术为君药，并逐渐加重药量为60克，使患者大便通调。