大便秘结

大便秘结，简称便秘。又名大便不通、大便难。指粪便在肠道内滞留过久，干燥坚硬，排出困难，或排便次数少，通常在二、三天以上不大便者，称为便秘。

【概念】

本症有正虚与邪实之不同，在古典医籍中名称繁多。《伤寒论》中称“大便难”、“睥约”、“不大便”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”；宋《活人书》称“大便秘”；金元时代又有“虚秘”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。

本症与大便艰难虽同以便下艰难为主，但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅，虽亦可出现大便间日一次，然多大便周期正常；本症则系大便闭塞数日不通。

《伤寒论》中“大便难”系指前者；而《素同·至真要大论》中的“大便难”，以及金元时代所云“湿秘”，则属后者，应予区分。

【鉴别】

常见证候

胃肠实热便秘：相当于“热秘”，属“阳结”范畴。其主要临床表现为大便干结，数日不通，腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日晡热甚，多汗，尿赤，时欲饮冷，口舌生疮，口臭，语声重浊，呼吸气粗，舌干，苔黄厚腻，或焦黄起芒刺，脉沉实或滑实。

肝脾气滞便秘：相当于“气秘”。常表现有大便多日不通，后重窘迫，欲便不得，解下困难，努责不出，努则汗出气短，甚则喘促，便后虚疲至极，倦怠懒言，语声低怯，腹不胀痛，或有肛门脱垂，形寒面白，唇甲少华，舌淡嫩，苔薄白，脉虚弱。

脾肾阳虚便秘：相当于“冷秘”，属“阴结”范畴。大便秘结，兼见面色青黑，肢冷身凉，喜热畏寒，口中和，小便清长，夜间多尿，尿后余沥，舌质淡白，苔白润，脉沉迟，或反微涩。

血虚阴亏便秘：属“虚秘”范畴。可见于热病恢复期，纳少大便秘结难下，或产后，或患痈疽之后，或高年血虚之人，或胃中素多蕴热之人，大便长期干燥秘结，排便非常困难，往往数周一次，形体消瘦，咽干少津，面色不泽，心慌头晕，唇甲淡白，舌质淡或舌红少津，脉细或细数无力。

鉴别分析

胃肠实热便秘：即阳明腑实，燥屎内结。临床当区分三种情形，或伤于寒邪而化热，邪入阳明之腑；或温病传入气分，热结肠胃；或嗜食辛辣，肠胃积热，皆可致热势弥漫阳明胃腑，津耗液伤，胃肠燥热成实，出现大便秘结不下。伤寒与温病之燥屎形成，多发生于高热性疾病中，临床较易辨认。辨燥屎形成与否，须抓住以下几点：①阳明热型，日晡潮热（日晡即傍晚，阳明经主令之时）；②腹部症状，胀满疼痛拒按（呈持续性胀满疼痛拒按，燥屎不攻除，腹痛即不解）；③汗出不断（汗多使津液耗伤，胃肠不润，大便必硬，所以汗多是肠中燥屎形成的重要因素之一）；④或伴谵语（阳明腑实，肠道为燥屎所塞，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰犯神明）。温病热入气分肠胃结实，其理亦同，不同点系感受温邪而发病，其伤津程度更为严重，热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味，肠胃积热，其大便秘结的产生，虽非为外感寒温之邪，但其积热伤津．致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同：伤寒攻下，在于泄实，里热未结实者，不可轻攻，故有“伤寒下不厌迟”的警语；温病攻下，在于泄热，温病最易耗伤阴液，故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急，辨证选用三承气汤。燥实内阻而痞满较轻、燥屎内结而未甚者，用调胃承气汤润燥软坚，和胃荡实；便闭燥屎将结之际，结而未坚，投小承气汤以和下；痞满燥实坚俱在，阳明腑实重证，投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之脾约症，用麻子仁丸润肠通便，缓下之。气分温病，热实津枯，辨证选用增液承气汤．新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等方。

胃肠实热便秘与肝脾气滞便秘：皆为实证便秘。气滞便秘，多因暴忧暴怒，气机塞塞；或久坐少动，气机不畅，以及各种原因引起的胃气上逆和肺失宣降，皆可产生气机郁滞，升降失调。《素问》：“渚气膹郁皆属于肺”，肺失宣降则大肠气滞．使糟粕内停，发生便秘。其辨证要点为大便数日不解并见肝失疏泄（抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等），胃气上逆（噫气呕恶），肺失肃降（咳逆上气）等气机升降失调表现。其舌苔白或白腻，与胃肠实热之舌苔黄厚，甚至焦褐起芒刺者不同。若气郁化火可有热象，但与阳明腑实证病因不同，不难区分。治以顺气通滞，降气通便，方选六磨汤，或赭遂攻结汤；气郁化火者，用当归龙荟丸。

脾肺气虚便秘：以脾气下陷为主，脾气陷则大肠无力传送糟粕；肺气虚则大肠津液不布，气亦不足，故糟粕滞留肠道，糟粕停干肠道既久，终必成结，难于排出。其临床特点是，虽数日大便一次，腹部却少有所苦，但全身不适，便时汗出气短作喘，便后疲乏无力，甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征，粗大而呈圆柱形，余听鸿喻其“巨粪如臂”（《清代名医医话精华·余听鸿医话》），有助于辨证。

脾肾阳虚便秘与脾肺气虚便秘：不同点是阳虚便秘有阳虚外寒（如面色青黑、肢冷身凉、畏寒、小溲清长等），瘤冷沉寒的临床表现，以阳衰命门之火不足为主，多见于年老体弱之人；气虚便秘是以气虚、中气下陷为主要表现，多见于经产妇女和中气虚弱之人。一为阳衰，一为气陷，有时二者可以互有，也可由气陷发展为阳衰。两者的共同点是，皆为虚证，一为阳虚，一为气虚。肾司二便，肾阳虚衰之便秘，小便频数也是致使大肠津液不足的原因之一，辨证与治疗时，对夜间多尿，尿后余沥之症，不可轻视，临床上，往往是先见夜尿频、尿后余沥症状好转，而后方见便秘渐解。脾肺气虚便秘，治在补益脾肺，佐以润肠，常用补中益气汤加枳壳、白蜜；脾肾阳虚便秘，治在补益脾肾，温通寒凝，可用苁蓉润肠丸。

血虚阴亏便秘：为阴津、阴血有形物质的缺乏，肠道无血以滋、无津以润，粪便在肠道中涩滞难行。临床须辨别病因是津亏（如热病后、汗吐下、利小便、胃中蕴热等），还是血虚（崩漏、失血等），以及津亏（咽干少津、形体消瘦、眼窝深陷、皮肤弹力降低、舌红少苔少津液、脉细数无力）或血虚（面色不泽、心慌头晕、唇甲淡白、舌淡苔薄少）的临床表现。血虚者用益血润肠丸，养血润肠；阴亏者左归丸加首乌、火麻仁等，养阴生津，润肠通便。胃肠实热便秘，亦系肠道津亏，其因阳明实热居于肠道，消烁津液，而致津耗肠燥。此多为新病，且又在伤寒、温病过程中发生，其腹部症状明显，与血虚阴亏肠道乏津之便秘的发病缓慢、病程迁长显然有别。胃肠实热便秘，临床为一派阳热邪盛的表现，属里实热证；血虚阴亏便秘，临床为一派阴血不足的表现，一实一虚，不能混同。它同气虚、阳虚之便秘，结合兼症，也易区别。

大便秘结一症，一般认为是里证代表症状之一。如便秘兼有表证，则属表里同病，辨证时重在外邪之属寒属热。表寒而里实，当琉解表寒，兼通里实，防风通圣散主之：外感风热兼有里实，当解表清热，兼通里实，用升降散加减。尚可见寒热往来，胸闷呕恶，或心下痞硬，郁郁做烦，脉弦有力，虽亦属表里同病，但病在少阳、阳明，治宜和解攻下，大柴胡汤主之。

【文献别录】

《丹溪心法·燥结》：“肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之”。

《景岳全书·秘结》：“元气薄弱之人，凡患伤寒杂证，病气不足等病，而有大便不行者，但察其胸腹下焦，若绝无胀实痞塞，急坠欲解等患，此其中本无实邪，即虽十日二十日不解，亦自无妨，切不可因其不便，强为疏导。盖其胃口未开，食饮未进，则全赖中气以为捍御之本，但俟邪气渐退，胃气渐和，则自然通达，无足虑也。若肠脏本无滞碍，而强为通利，以泄胃气，遂至主不胜客者有之，邪因而陷者亦有之，此其害受于冥冥之中，而人多不知也，识之慎之”。

《张氏医通·大小府门》：“有一种大便不通，腹中胀闷，求通不得，频频登厕，努力太过，虚气被挣，下注肛门，里急后重，时不可忍，气逆呕恶，渴而索水，饮食不能，呻吟不绝，欲与通利则已下脱，欲与升提则气已上逆，呕恶难堪，人参、枳壳、当归煎服，加陈香橼皮尤效”。