谈古论今治便秘

便秘是由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证。便秘会影响人体正常生活起居，严重者会导致生活质量的下降。中医学对于便秘的认识，是根据其临床症状表现归属于“大便秘”“大便难”“大便结”“阴结”“阳结”“脾约”“便闭”等范畴。现代医学认为便秘的发病因素有功能性便秘，肠易激综合征、肠炎恢复期蠕动减弱致便秘，药物性便秘，内分泌失调致便秘等，可根据其四诊情况，依照中医学便秘辨证施治。

古代医家如何认识便秘

《素问·厥论》篇最早记载：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”《素问·举痛论》载：“热气留于小肠，肠中痛……则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉微急，为不得前后。”东汉张仲景于《伤寒论》提出“阴结”“阳结”“脾约”“津竭”等不同的病症称谓。如《伤寒论》第179条记载：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实也……胃中燥实大便难是也。”第247条记载：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”从中可知便秘的病机主要为“胃中燥实”“胃气强”。

《素问·兰室秘藏》将胃肠邪实所致的便秘称为“阳结”。《景岳全书·卷之三十四天集》言：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻”，义通实秘。《景岳全书·秘结》将凡属阳虚阴凝，传导失司，或精血亏耗，大肠干燥者称之为“阴结。”《医学心悟》谓：“冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，此名阴结。” 无论“阴结”“阳结”，皆是胃肠传导失常，不通而为病。

隋唐时期巢元方在《诸病源候论》开始称便秘为“大便不通”。《万病回春·大便闭》提出“便闭”并阐述：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也……虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也。”金元时期李东垣在《兰室秘藏·卷下大便结燥门》谓：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者。”认为大便结燥即便秘，可据其病因病机分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。朱丹溪《丹溪治法心要·卷五》曰：“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。” 将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。程钟龄《医学心悟·大便不通》则把便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”共四种类型。

现代中医教材中的便秘

现代中医内科学教材认为便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪，其病机主要为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常，其病位主要在大肠，并与肺、脾、胃、肝、肾等密切相关。按照虚、实辨证原则，将便秘分为实秘与虚秘二类。其中，实秘包括有肠胃积热致热秘，气机郁滞致气秘，阴寒积滞致冷秘三类；虚秘涵括了肺脾气虚致气虚秘，精血亏虚致血虚秘，阴津虚耗致阴虚秘，脾肾阳虚致阳虚秘等四型。

依止古今论述，便秘病因较为复杂多变，其基本病机为因虚和（或）因实而致大肠传导失常，粪便秘结难出。经临证多年，发现临床上见便秘不通的患者，常有虚、实相互夹杂转变的证机表现，需要从整体观念出发，以辨证论治为准绳，不能唯书上单一类型的便秘进行治疗，以免失治误治，延误病机。

气郁血虚便秘案

刘某，女，30岁，2018年10月9日来诊。

主诉：大便排出不畅3年余。

病史自述：3年余前因劳累过度、因家庭因素致情绪暴怒后开始出现排便不畅，排便次数约1周1解，便质干结，伴见乏力，口干口苦，肛门坠胀感等不适。其间于外院多方求诊，服用“芦荟珍珠胶囊”“乳果糖”“促胃肠动力药”等，排便不畅症状稍缓解，但停之则症状反复，患者甚是苦恼。此次经有人介绍就诊，刻下见：面色萎黄，口唇淡白，精神不振，语声低微，排便不畅，约1周/解，大便质干结，肛门坠胀感，时感周身乏力，善太息，口干口苦，舌边生疮，情绪易躁怒，纳食不思，夜寐欠安，小便短赤。平素月经量少色暗，经期不规律。察诊舌质淡边偏红，苔薄少微黄，脉沉细弱，右关弦稍数。

四诊共参，此例患者因劳累过度及气郁怒而发病，久而未能尽愈，辨证考虑肝气郁而化热，兼脾血虚之虚实夹杂证，拟方丹栀逍遥散合脾约丸加减。

处方：柴胡10克，当归10克，白芍12克，茯神15克，生白术30克，甘草6克，薄荷6克（后下），牡丹皮12克，栀子6克，火麻仁15克，杏仁10克（打碎），生大黄6克（后下），党参10克，肉苁蓉15克。3剂，每日1剂，水煎取200毫升，分早晚餐后温服。嘱患者注意食用易消化食物，忌口辛辣刺激、肥甘厚腻之品，调畅情志。

2018年10月15日复诊，患者诉服上药3剂后，排便较前顺畅，便质仍干，3日1解，乏力亦轻，舌疮愈合，情绪较平顺，纳、寐较前转佳，小便色微黄。察诊舌质淡边稍红，苔薄少，脉沉细弱，右关略弦。患者情绪平顺，肝郁化热之象祛散，上方取法有效，但排便不畅仍未明显改善，思其营血亏虚为本，气郁为标，治病求本需进一步补虚和营润肠通达，故取柴芍六君汤加减。

处方：柴胡15克，当归15克，白芍15克，茯神15克，党参15克，生白术30克，炙甘草6克，牡丹皮10克，火麻仁15克，杏仁10克（打碎），柏子仁15克。5剂，每日1剂，水煎取200毫升，分早晚餐后温服。

半月后随访患者，诉服药3剂后，即每日晨起一解，大便质软，排便出较为顺畅，情志舒畅，周身轻泰，纳寐转佳。尽服5剂后，纳寐如常，二便已调，形华渐充。嘱患者注重饮食调护有节得当，畅达情志，劳逸结合。

按：在中医学体系中，以整体观念为指导原则，以辨证论治为具体着手点，正如《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”医者每于临证中，需根据患者的症状、舌脉等四诊合参，以使理法明确、方药对证，则能切中病机、疗效卓显。

本例患者初望其面色萎黄、口唇舌淡，精神不振，观其舌质淡白，苔薄少微黄，闻其语声低微，问其病程绵长，切脉沉细弱、右关弦稍数，可知便秘日久，伤正耗营，明辨神怯形虚之本，兼见气郁不畅而化热之标象，医者需明白此郁热非大热之实证，不可骤投清热峻下之品，当以理气补血、润肠通下为法。故初诊予丹栀逍遥散疏肝理气养血并兼疏解郁热之象，合脾约丸以令“脾为胃行其津液”，则胃肠受濡，传导渐复。二诊患者郁热象解，乃思患者本为神虚形怯，营血亏虚，故取柴芍六君汤加减，既可疏肝理脾，又能更养营血，润肠通便，气血阴阳俱平，此之谓“治病求本，本于阴阳”，人体恢复阴阳平和。