培补后天合祛邪通腑治疗便秘

慢性便秘以大便排出困难、便质多干硬、排便时间延长为临床主症。它是消化道常见病，患病率随年龄的增长而上升。该病不仅降低患者的生活质量，而且易引起痔疮、肛裂等肛肠疾患，也是心脑病患者心肌梗死、脑出血等的诱发因素，长期便秘还可导致结直肠癌等。

从《黄帝内经》机体衰老理论的角度看，慢性便秘乃机体衰老的一种肠道症状，其病机“源”在脾肾气血，“变”在邪阻肠腑，以培补后天脾胃和祛邪通腑为主要治则，在提高生活质量、控制症状、延缓复发及防治恶变等方面收效颇好。

从《内经》认识发病始变

《素问·上古天真论》言：“女子，五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通；丈夫，五八肾气衰……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。则齿发去。”便秘是机体生理性退变的一种表现，其病机变化与机体衰老过程中整体气血变化相类似。本病多为虚证，且诸虚女子自“五七”始以脾胃气虚为首，随年龄增长，甚而及肝肾；男子自“五八”始以肾气虚为首，随年龄增长，甚而及肝脾。

《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”后天气血失养，气滞不行，脉道瘀滞，乃衰老病机之变。便秘患者，女子自五七始，男子自五八始，脾肾气虚，营血失养，脉道滞涩，久病入络，肠络受损，精微难入，故使大肠传导糟粕、主津失司，可有大便行艰而质为之变。

注重整体，辨证论治

治疗重在培补脾肾

《灵枢·口问篇》曰：“中气不足，溲便为之变。”脾胃为后天之本，主运化，乃气血生化之源，又为人体气机升降之枢纽。二便之正常排泄，赖中气为之转输，中焦脾气不足可出现二便异常。慢性便秘治当求本，宜补脾肾之气，女子当补脾为主，见脾之病，知脾犯肾，故配伍当虑安未受邪之地，宜当固肾摄水资肠；男子以补肾为主，肾为先天之本，依后天精气滋养，故亦当补中焦，肾为肝之母，虚则母病可及之，故配伍当思滋肝阴、补肝血或平肝气。临证常用大剂量生白术配伍当归为君，补疏并用，气血并调，阴阳兼顾，符合中焦甘温补虚，徐徐图之。

活血调气药物运用

《血证论》曰：“血与气本不相离……瘀血去则不渴矣。”瘀血阻滞，水津布散受阻，上则为口渴而干，下则为肠涩大便结。治便秘重用活血药，活血解肠络瘀滞，可使营血充养肠腑，此犹如灌溉之理，有水到渠成之功。根据“气着则血滞，气升则血腾”“血瘀于经络脏腑之间……使从油膜达肠胃，随大便而出，是气行而血自不留也”。临证但有大便艰涩，口渴而不喜饮，可配伍桃仁与桔梗。桔梗调气入肺经，能使诸气下降。桃仁能破血行瘀，润燥滑肠，擅治血燥便秘。《医学启源》亦言桃仁“治大便血结。”

佐以消食之品

老年慢性便秘患者脾肾气虚，脾不运化，则不思饮食，久则食量亦随之减少，大便量随之减少，造成便秘加重。肾者，胃之关也，气化失司，关门不利，则外聚水而从其类，内有中焦燥满，二便皆为之变，故治疗当佐以消食之品，如炒麦芽和生山楂。炒麦芽可疏中焦气滞，兼补脾胃虚弱。《医学启源》言：“补脾胃虚，宽肠胃，捣细炒黄色，取面用之。”生山楂能消食健胃，行气散瘀。《本草纲目》曰：“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀。”用生山楂不仅能帮助便秘患者提高食量，还能助气血运行，与补脾益气药物共用，可谓前有生化之源，中有运化之能，后有走行通达之道，肠腑濡养得充，便秘可自根而解。

考虑疏肝养心安神

《杂病源流犀烛·诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也……故六郁之病生焉。”说明脏腑气虚血弱，思虑过度，均可导致情志不节。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生……故人身诸病，多生于郁。”说明情志不节亦可加重疾病病情。研究显示61%的便秘患者有近期精神心理障碍，可用柴胡配酒白芍养肝阴，疏肝气。柴胡在《神农本草经》有记录“主心腹肠胃中结气……推陈致新。”说明柴胡对于便秘腹胀积滞者有去旧达新之功。李时珍认为“白芍药益脾，能于土中泻木。”故木郁脾虚者用白芍恰到好处。抑郁、寡言少语的便秘患者为心虚不宁，血不归脾，当用酸枣仁。若肝脾有热当慎用或配伍味甘性平的合欢皮。《神农本草经》记载合欢皮：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”五脏气郁、心志不宁，可用合欢皮解之。

慎用泻剂

《景岳全书》言：“病因内困者必由泄而愈虚。”当下患者和医师为图一时之快，喜用竣泻通下之法，日久或量大则伤及营血津液，导致燥结愈甚，正如《兰室秘藏·大便结燥论》云：“损其津液，燥结愈盛。”泻剂均不同程度地损伤营血和大肠主津功能，犹如自羸弱之人取精血，虽可暂安，然必有远忧。当正视便秘乃机体衰老，脏腑机能减退的一种肠道表现，理当培补后天，调节脏腑功能，慎行攻伐之举。

酌用养阴润肠药

对于便秘久病不愈者，可酌情选用养阴润肠之品，乃如久旱需甘霖，可暂缓患者疾病之苦，提高患者生活质量和疗效期待，缓解患者心理压力。正如《丹溪心法·燥结》云：“燥结，血少不能润泽，理宜养阴。”《医学正传》云：“惟当养血滋阴，滑涩润燥。”生地、麦冬、玄参配伍使用有“增水行舟”的功效，适用于阴津亏虚的便秘。若遇肠燥者，可酌情选用郁李仁、柏子仁等滑肠通利之品。

便秘之始在脾肾气虚。脾主运化，故脾虚运化无力，药食不得运化，加之多数患者久用泻药，伤及肠腑血络，致痰湿、瘀血内邪干扰阻隔，更是使药食之力大打折扣。故疗程也当考虑脏腑功能，若病情反复，需多次调整，力求防治结合，延缓复发。

此外，要让患者了解慢性便秘是衰老的一种表现，重在综合调养，多管齐下，延缓复发。还要嘱咐患者日常饮食不偏嗜、作息守常、顺适排便。

治疗慢性便秘要从整体观念出发，见微知著，从衰老进程揣度脏腑气血变化，发挥防治结合，寓防于治的中医药维护健康的优势。