大便艰难
【概念】
大便艰难是指排便间隔时间延长,粪便艰涩难下而言。本症和大便秘结不同,其主要区别有三:本症大便尚能自行排出,只是排便困难,一般间日一次。大便秘结排便间隔时间在数天以上,不经治疗难以自行排便;本症粪便一般不太干燥,也有的患者粪便干结如枣如粟,而秘结大便必然干燥坚硬;本症虽几天不大便,但腹部少有所苦,大便秘结腹部症状比较明显。
“大便难”一词,最早见于《内经》, 《素问·至真要大论》:“太阴司天,湿淫所胜……大便难”。《伤寒论》中有“大便难”、“不更衣”、“不大便”和“脾约”等名称,其中有属便秘者,如阳明腑实证。但也有属于大便艰难者,后世医家对大便艰难的病因、病机亦有所阐述。
【鉴别】
常见证候
大肠热结便难:便下艰难,粪便干燥或呈颗粒状,腹部胀满,或胀痛拒按,面红耳赤,烦躁口渴,小便黄,舌干苔腻或黄糙,脉沉实有力。
湿热蕴结便难:排便困难,粪便粘浊垢腻或先硬后溏,或腹泻与便结交替出现,少腹坠胀,脘痞胸闷,身重,口苦,不渴,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。
肺气虚便难:排便艰涩不爽,努挣难出,汗出气短,甚则喘促.精神疲惫,肢体倦怠,少气懒言,语声低怯,小腹空坠,或有脱肛,舌质胖嫩或边有齿痕,脉虚无力。
肝脾气滞便难:排便艰涩,窘迫后重,欲便不得,矢气较多,得矢气腹部舒松,胁肋胀痛,精神抑郁.暖气频作,妇女则经前乳胀,脉弦或沉弦。
脾肾阳虚便难:多见于老人,排便艰难,粪便干燥或呈普通便,形寒怯冷,精神衰惫,腰膝痠软,小便清长,夜尿增多,或尿后余沥难尽,舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白润,脉迟或沉。
阴虚血亏便难:大便艰涩难行,头晕眼花,心悸失眠,面色苍白,或午后潮热,两颧发红,口干咽燥,舌红少苔,脉细数。
鉴别分析
大肠热结便难与湿热蕴结便难:大肠热结是邪热传入阳明之腑,热结大肠,或素食辛辣,阳明积热,壅滞胃腑,耗伤津液,胃肠津枯液少,致大便艰涩难下。虽未达到实热便秘程度,但仍有燥粪内滞肠道,所以症见腹部胀满,腹痛拒按或按之有形。湿热蕴结便难,是热与湿合,阻滞胃肠,湿为牯腻之邪,最碍气机流畅,气机阻滞,升降失常,传导失司,致排便艰难。因热与湿合,故见胸闷.脘痞,身重不渴,苔腻等湿阻症状。二者虽同为实热性大便艰难,病位亦同,但病因病机不一,治疗当有区别。大肠热结者,泻热以通便,方选调胃承气汤;湿热中阻者,清热化湿以通便,小承气汤加知母、黄柏。
肺气虚便难与脾肾阳虚便难:二者都属虚证,传导功能减退,糟粕停留肠道,难以排出而腹部少有所苦。然而脾肺气虚是以气虚为主(面浮喘促、自汗恶风、食少倦怠).肺主一身之气,司肃降,与大肠为表里。脾为生化之源,主运化,布精微,脾虚则运化无力,大肠肌肉弛缓,糟粕留滞肠道。肺气不降则大肠推动无力,大便艰涩难行。脾肾阳虚便难是因命火衰微,无力蒸化,《景岳全书·杂证谟》:“下焦阳虚则气不行,气不行则不能传送。”肾为阳气之根,命火所居,为机体动力之源。肾阳虚衰,阴寒内生,阳气不运,传送无力而粪便艰阻难下,所以多伴有畏寒肢冷,夜尿增多等肾阳虚证。治疗:脾肺气虚者,重在补益脾肺之气,方用补中益气汤加杏仁、蒌仁之属。叶氏治肠痹必开肺胃,即丹溪开上窍以通下窍之意;脾肾阳虚者,当温阳补肾,景岳所谓“但益其阳,阴凝自化”,方选济川煎或右归丸。
肝脾气滞便难:情志不和,郁愤忧思,肝失疏泄条达之性,肝脾之气郁结壅滞,气机闭塞,升降失调,大肠传导功能紊乱,糟粕滞涩难下。其临床特点是,后重窘迫,欲便不能,胁肋胀痛,暖气呕逆等气机失调症状突出,与大肠热结之腹满胀疼拒按,口渴苔腻者不同。治当顺气导滞,降气通便,方选六磨饮加味。
阴虚血亏便难:热病伤阴,或久病气血未复,或产后失血过多,或误发汗利小便,或年老体弱,阴血素亏等均可造成阴虚血亏,津液枯竭,肠道无津血以养润,致大便艰涩难行。本证和脾肺气虚或脾肾阳虚便难均有不同,气虚和阳虚是脏腑功能低下,肌肉弛缓,传送无力而大便艰难,多伴有机能衰退症群(神疲倦怠、气短自汗、肢冷畏寒等)。而阴虚血亏乃有形物质不足,肠道干枯,无液以润而大便艰难,常见头晕耳鸣,口干咽燥,心悸失眠等阴血不足症状。治疗,偏血虚者宜养血润肠以通便,方选益血润肠丸加首乌、芝麻之类;偏阴虚者,当养阴生津,即“但壮其水,泾渭自通”(张景岳).益血润肠丸合增液汤化裁。
大便难一症,临床实证少见,而多为虚证。实证或由大肠实热,或由湿热蕴结,或由气滞不琬所致。而虚证或由脾肺气虚,或由脾肾阳虚,然大多是由阴虚血少、津液不足所造成。其治疗如《素问·至真要大论》说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。”
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