胸痹的问诊

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。《金匮要略》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎雍白半夏汤主之。”其病因有寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚。其病机有虚实两方面。实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心牌、肝肾亏虚，心脉失养。其病位在心，但与脾肾有关。其病机总属本虚标实，实证宜用活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰等法治标为主；虚证宜以补养扶正为主，或滋阴益肾，或益气养阴，或温阳补气。若病情进一步发展，瘀血闭阳心脉，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。

西医的冠心病、心绞痛相当于本病。

（一）问诊要点

若患者当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得安卧即可诊断为胸痹。同时应询问其是否伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，有无咳嗽、咯痰等肺系症候，有无嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，以与胃炎、胸膜炎相鉴别。

本病以胸痛为主症，故辨证要点应通过问诊了解胸痛性质、部位及伴随的全身症状。胸部刺痛，为心血瘀阻，胸闷如窒而痛，痛引肩背为痰浊壅塞，胸痛彻背，感寒痛甚为阴寒凝滞；胸闷且痛为心肾阴虚；胸闷隐痛，时发时止为气阴两虚；胸痛彻背，畏寒肢冷为阳气虚衰。

（二）分型问诊

1.心血瘀阻

问诊：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸不宁。

治法：活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。血瘀轻者可改用丹参饮。

2.痰浊壅塞

问诊：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多。

治法：通阳泄浊，豁痰开结，方用瓜萎薤白半夏汤加味。

3.阴寒凝滞

问诊：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，喘息，不能平卧，四肢厥冷。

治法：辛温通阳，开痹散寒。方用瓜萎薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。若心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧为阴寒极盛之胸痹重症，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸。

4.心肾阴虚

问诊：胸闷且痛，心悸，盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕。

治法：滋阴益肾，养心安神，方用左归饮加减。

5.气阴两虚

问诊：胸闷隐痛，时作时让，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，遇劳则甚。

治法：益气养阴，活血通络。方用生脉散合人参养营汤加减。

6.阳气虚衰

问诊：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力。

治法：益气温阳，活血通络。方用参附汤合右归饮加减。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利水。