气喘
【概念】
气喘,简称喘,是以呼吸急促为特征的一个症状,严重时甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧。常见于多种急慢性病证之过程中。
气喘在历代医籍中名称很多。如《素问》中称“喘息”、“喘逆”;《金匮要略》中称“上气”;《诸病源候论》中又称为“逆气”;《景岳全书》中则为“喘促”。
在金元以前的医学文献中喘与哮二症无严格区别,常混为一谈。但二者在病因、病机及临床表现上均有不同,故应予区分。哮有宿根,表现为发作性的痰鸣气喘.以呼吸急促,喉间哮鸣为特征;而喘则多并发于多种急慢性病证之中,虽呼吸急促,而喉间并无哮鸣声。《医学正传·哮喘》谓:“大抵哮以声响名,喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者,谓之哮;气促而连属不能以息者,谓之喘。”可见哮必兼喘,而喘未必兼哮。
【鉴别】
常见证候
风寒闭肿气喘:喘急胸闷,伴有咳嗽,咯痰清稀色白,初起多兼见恶寒发热,无汗,头身疼痛,口不渴,舌苔薄白,脉象浮紧。
风热犯肺气喘:喘急烦闷,伴有咳嗽,咯痰黄稠,或见发热,汗出恶风,口渴,胸痛,舌苔薄白或薄黄,脉象浮数。
表寒里热气喘:喘急胸闷,发热恶寒,头身疼痛,心烦口渴,痰稠不爽,舌苔黄白相兼,脉象浮效。
痰浊阻肺气喘:喘促气粗,痰声漉漉,伴有咳嗽痰稠,咯痰不爽,胸中窒闷,或见恶心纳呆,舌苔白腻,脉滑。
气郁伤肺气喘:喘促胸闷,咽喉如梗,胸胁胀痛,伴有精神抑郁,急躁易怒,失眠心悸,舌苔薄白,脉弦。
肺气阴两虚气喘:喘促气短,动则加重,语声低弱,自汗恶风,容易感冒,口干面红,舌质淡红,脉弱。
肾不纳气气喘:喘促日久,气息短促,呼多吸少,动则尤甚,伴有腰膝痠软,面青肢冷,舌质淡,脉沉细。
肾虚痰阻气喘:喘咳短气,呼多吸少,痰多胸闷,伴有腰痠肢冷,小便频数,舌苔白腻.脉沉细无力。
阳虚水泛气喘:喘咳气急,不能平卧,伴有心悸畏寒,腰痠肢冷,尿少水肿,舌质胖淡,苔白滑,脉象沉细。
鉴别分析
风寒闭肺气喘与风热犯肺气喘:此二证皆由外邪侵袭,均有表证可见。但风寒闭肺气喘乃由于风寒之邪侵袭皮毛,内合于肺,肺失宣降,水津不能通调输布,故见喘咳胸闷,咯痰清稀;风寒外束,肺卫郁闭,故有风寒表证。而风热犯肺气喘是由于风热之邪侵袭皮毛,内合于肺,热盛气壅,肺失宣降,热盛伤津,炼液成痰,痰热交阻所致,故见喘咳烦闷,咯痰黄稠,口渴胸痛;风热郁蒸肌表,腠理疏泄,故见风热表证。所以此二证当以痰的性状和外证表现为鉴别要点。风寒闭肺气喘,其痰清稀,兼有恶寒发热,无汗,头身疼痛,脉浮紧等表寒证;风热犯肺气喘,其痰黄稠,兼有发热,微恶风寒,汗出,脉浮数等表热证。风寒闭肺气喘治宜辛温解表,宣肺平喘,可用华盖散化裁。风热犯肺气喘治宜清热解表,宜肺平喘,方选麻杏石甘汤加味。
表寒里热气喘:由于表寒未解,肺有郁热所致,既有风寒闭肺之证候,又有心烦口渴,痰稠不爽之里热表现。治宜辛温解表,宣肺平喘,清解里热,方选华盖散加石膏、黄芩之类。
痰浊阻肺气喘与气郁伤肺气喘:此二证与风寒闭肺、风热犯肺、表寒里热三证气喘均为实证,但此二证无表证表现,故易与以上三个有表证的气喘证相鉴别。痰浊阻肺气喘乃由于肺失输布,聚津成痰,或脾失健运,湿聚成痰,痰浊壅肺所致。其临床特点是痰多而粘,治宜祛痰降气平喘,方选三子养亲汤合二陈汤加减。气郁伤肺气喘为肝失疏泄,肝气上冲犯肺,升多降少所致。其特点是伴有咽喉如梗,胸胁胀痛等肝气郁结的表现及精神抑郁,急躁易怒等症状。宜以疏肝解郁,降气平喘为治,五磨饮子主之。
肺气阴两虚气喘与肾不纳气气喘:肺为气之主,肾为气之根,肺、肾两脏的虚弱均可出现气喘。此二证共同表现为喘促日久,动则喘息更甚,但二者又有不同:肺气阴两虚气喘乃由于气阴两伤所致,气失所立,卫外不固,所以出现语声低弱,自汗恶风,容易感冒;肺阴不足,故见口干面红。临床所见肺虚之气喘,虽多为气阴两虚,但又常以肺气虚为主,或以肺阴虚为主之别。肾不纳气气喘为肾阳不足,摄纳失司,气不归元所致,故呼多吸少,并伴有腰膝瘦软,面青肢冷等肾阳不足之证。二证之鉴别在于肺气阴两虚气喘,为单纯肺虚的表现,而肾不纳气气喘,则具有肾阳不足之表现。肺气阴两虚气喘,治宜益肺定喘,可予生脉散加味。肾不纳气之气喘,治宜补肾纳气,可选用人参胡桃汤,黑锡丹等方。
肾虚痰阻气喘与阳虚水泛气喘:此二证均为虚实错杂之证,都有腰疫肢冷等肾阳不足的表现。临床表现不同之处,在于肾虚痰阻气喘兼有痰涎壅盛的症状,其病机为痰涎壅盛于上,肾气亏损于下。而阳虚水泛气喘兼有心悸,尿少,浮肿等表现,其病机为肾阳不足,水不化气,上凌心肺。肾虚痰阻气喘,治宜降逆化痰,温肾纳气,以苏子降气汤加减。阳虚水泛气喘,治宜温阳化水,方选真武汤化裁。
气喘之临床辨证,首先在于鉴别虚实。《景岳全书·喘促》谓:“气喘之病,最为危候.治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一日实喘,一日虚喘也”。明确指出了气喘辨别虚实之重要。实喘的共同特点是病势急,呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,脉数有力。虚喘的共同特点是病势缓,呼吸短促难续,深吸为快,动则喘息更甚,气怯声低,脉微弱或浮大无力。《临证指南医案·喘》云:“在肺为实,在肾为虚。”所以实喘之治疗,以祛邪利气为治则,重点在肺。虚喘之治疗,以培补摄纳为治则,重点在肾。至于虚实错杂之证,则当辨别标本缓急,权衡主次,辨证论治。
【文献别录】
《圣济总录·伤寒门》:“论日伤寒喘,其证不一。有邪气在表,表未解无汗而喘者;有邪气在里,汗出不恶寒,腹满而喘者。有潮热者。有心下有水而喘者。古人治之,亦各求其本。故在表者当汗,在里者宜下,至于心下有水而喘,则又当利其小便也。”
《症因脉治·喘症论》:“诸经皆令人喘,而多在肺胃_家。喘而咳逆嗽痰者,肺也;喘而呕吐者,胃也”。
《症因脉治.外感喘》:“暑湿喘逆之症,烦闷口渴,喘息气粗,多言身重,汗出身仍热,此暑湿之喘症也”。
《症因脉治·内伤》:“食积喘逆之症,胸满,胃痛腹痛,恶食饱闷,大便或结或溏,上气喘逆,喘呕嗳气,此食积喘逆症也”。
《景岳全书·喘促》:“关格之证为喘者,……其病必虚里跳动而气喘不已。此之喘状多无咳嗽,但觉胸膈舂舂,似胀非胀,似短非短,微劳则喘甚,多言亦喘甚,甚至通身振振,慌张不宁,此必情欲伤阴,以致元气无根,孤阳离剧候也”。
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