病毒性心肌炎的辨证用药经验

辨证责之心、肺、脾

心之气阴两伤为发病之本。病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏；且外感温热邪又极易耗气伤阴；如《素问·阴阳应象大论》所云：“壮火食气。”清陈平伯《外感温病篇》所谓：“风温燥热之病,燥则伤阴,热则伤津”即此意也。《张伯臾医案》亦说：“温邪时毒,伤人阴血津液为其常，阳气耗损为其变。”心气虚则心脏鼓动无力，血运不畅；心阴虚则心失所养，气阴两伤则出现胸闷、胸痛、心悸、脉结代等一系列临床表现。若病情迁延，失治误治，阴损及阳而致阴阳两虚，则病情日趋复杂、重笃而危及患者生命。正如《丹溪手镜·悸》曰：“有气虚者，由阳气内，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也。”《脉经》也有相关阐述：“热病七八日，脉代。”《诸病源候论》亦指出：“凡惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不自已，则悸动不安。”故杨思进认为：心气阴两虚为病毒性心肌炎病本所在，是其发生的主要病理基础，是疾病整个演变过程中的主要病理变化。

肺脾功能失常为发病的重要因素。杨思进认为病毒性心肌炎的病位虽在心，但其发病与肺、脾有很大的关系。心之气阴两伤，肺失濡润，脾失健运，共同形成了本病的病理机制。

急性病毒性心肌炎初起多出现发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛等肺系症状，从大量临床统计资料来看，本病出现上呼吸道或肠道感染症状者高达75%～90%，国外亦报道约59%～80%的病毒性心肌炎患者，有过流感或腹泻等先驱病毒感染史。肺主一身之气，百脉朝会于肺，肺气可贯心脉，心肺同居上焦，正如《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”肺为娇脏，不耐寒热，易感外邪，“邪之所凑，其气必虚”，温热邪毒侵袭肺卫，可致肺气耗伤，肺经郁热，浸淫及心，消灼心阴，耗伤心气，故临床每见呼吸道感染之时或稍后，渐感心慌、 胸闷、胸痛、气急、气短，动则加剧之心气阴两伤的征象，正所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”

金元李东垣以来，“内伤脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”等理论受到众多医家的推崇。脾为后天之本，气血生化之源，主升而统血，不断化生血液而上注于心。若脾不生血，血虚无以濡养，心神失养而发动悸。正如《证治准绳·惊悸恐》所说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客之，此惊悸之所由发也。”另一方面，脾为水湿运化之枢纽，脾失健运，则痰湿内生，扰动心神而发为心悸。此外，由于本病多因感受温热邪毒而发病，部分医家常堆砌大队清热解毒的药物，殊不知该类药物多苦寒伤阳，寒凝血涩不行，败胃则脾胃运化失调，湿从内生，湿郁化热，聚湿生痰，尤其是素体亏虚、气血虚弱、胃肠素虚之人更易形成痰浊、湿热胶着不解之势，“子病及母”发展为“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虚弱常造成“血虚”“痰阻”“湿滞”的病理机制，从而形成“虚实夹杂”的病理改变，导致本病缠绵难愈，反复发作。

总的来说，心藏神，主血脉，司血液之运行；肺主气，主治节，朝百脉，为相傅之官，佐心气以行血；脾主运化，为气血生化之源。温热邪毒侵袭，肺卫失固，病邪内侵于心，耗散心气、损伤心阴；脾气受损、脾失健运、聚湿生痰、痰湿郁阻，血脉被遏而致心血不畅、心神不宁或脾虚血亏、心失所养，导致虚中挟湿及虚中挟痰之病变；再者，心气不足或心阴被耗，血滞不行，或肺气虚弱，不能助心行血而血行无力，又会出现虚中挟瘀之病变。可见肺、脾功能失调会产生痰、湿、气滞、血瘀等病理产物，这些病理产物既阻碍了机体气血津液的正常运行，同时又直接作用于心、肺、脾，使其气血阴阳进一步失调，从而加重心气心阴的损伤，使病情更加复杂化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的发病中亦起着重要作用。

治疗分层次

早期注重祛邪，益气养阴贯穿始终。温热邪毒，侵袭肺卫，不得宣散，由表入里，导致心、肺、脾的功能失调，邪毒既自外来，理应从外而解，因此疾病初起以驱邪为主。杨思进拟定“清热利湿化痰，活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路，紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键，辨证施治，消除病邪，保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等；常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。根据热、痰、湿邪的偏重，随时调整。针对病毒性心肌炎发病之本，益气养阴贯穿本病治疗的始终。杨思进指出：即使在本病早期，邪气较盛，用药亦不忘顾护心脏，临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清热解毒、化瘀除痰为主，辅以益气养阴，且养阴之品应选用不滋腻之品，以免碍邪；病毒性心肌炎中、后期或症期，以正虚为主，治疗应重在补益心气，滋养心阴，安神定悸，若此期又因起居不慎，复感外邪，内舍于心，乃致病情急性发作，此时治疗上仍应以清解邪毒为主，“邪去则正安”，但是用药不宜过度苦寒，以免更耗气伤阴，且清解邪毒之品服用时间不宜过长。

重视调理肺脾

肺为娇脏，易伤难调，在病毒性心肌炎早期常出现肺脏功能失调，肺心同病。“肺以降为顺，喜润恶燥”，故邪实为主时，以宣肺、降气、清热、化痰为“调理肺脏”之法；若肺气不足，卫外不固，则常反复感受外邪而发病，以益气固表为“补肺”之法，同时嘱咐患者在本次疾病痊愈后，再坚持服用1周的中药以固表护肺，常以“玉屏风散”加减治疗。调理脾胃，开启脾胃化源之枢机是杨思进治疗本病的另一特点。脾为心之子，子病及母，影响心的功能，调理脾胃是提高本病疗效的一个途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治，脾阳主运化吸收，脾阴主营血；胃阳主腐熟纳谷，胃阴主津液。如脾阳虚弱，治宜补中燥湿，胃阳不足则宜温胃振阳；脾阴虚则着重养营和血，胃阴不足则偏重养阴清热，才能使脾胃生机蓬勃，化源充足，心有所养。

临证不忘疏肝

在临证中发现病毒性心肌炎患者多伴有肝气不舒、情志不畅等心肝同病之证，同时由于部分医生夸大病情和对本病的不正确解释，给患者造成了不必要的精神负担。针对这种情况，杨思进指出，一方面要对病情有正确的认识，给患者做必要的心理疏导，解除患者的紧张，同时可酌情配合运用疏肝解郁之品，正如《薛氏医案》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”临床常用柴胡、枳壳、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝经，是治疗肝气郁结的要药，可配合白芍、当归等以养血柔肝。