瓜蒌薤白半夏汤证治验

张某，男，64岁。于2018年3月3日初诊。患者于春节前突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约20分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA术，但患者家属拒绝。现症见胸闷、痰多、气短，日间作2~4次，每次持续约5分钟，含服速效救心丸可缓解。兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。

诊断：胸痹（心脾气虚，痰瘀内阻）。

治则：健脾通阳，豁痰祛瘀。

处方：瓜蒌皮15g，薤白30g，姜半夏15g，陈皮10g，田七10g，丹参30g，当归15g，川芎30g，地龙10g，党参30g，白术30g，茯苓30g，黄芪30g。14剂。每日1剂，水煎服。嘱其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。

3月17日二诊：服上药后未再服硝酸甘油，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭10g，炙甘草10g。继服14剂。随访患者未再发胸闷胸痛。

本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属《金匮要略》之栝楼薤白半夏汤证。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治第九》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。罗陆一运用瓜蒌薤白半夏汤证治疗此类心脾气虚，痰瘀内阻证时，若兼有心虚时，常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时，常合四君子汤以健脾益气；兼有肾虚时，常合二仙汤以温养肾气；兼有血瘀时，常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等，以活血逐瘀。用药极其灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化，随症加减，可谓治病必求于本也。