当归芍药散 肝脾同调、血水同治

当归芍药散出自张仲景的《金匮要略》，主治“妇人怀妊，腹中jiao（三声，疒+丂）痛”及“妇人腹中诸疾痛”，该方应用广泛，药少而精，是临床上常用的一个方剂。《伤寒杂病论》开中医辨证论治的先河，张仲景以三阴三阳划分病类，病下设证，方证一体。证的核心体现为病机，故中医学强调“同病异治”“异病同治”。“方随证立、法以方传”，当归芍药散的组方来源于张仲景对疾病病机的认识，同时示之以法，探寻其法度对于研究此方具有重要的意义。

以方测证

以方测证的方法是在中医学整体观念、辨证论治原则的指导下，根据“有是证用是药”的原则从方药的性味归经分析疾病具体证候表现的一种研究方剂证治的方法。当归芍药散两次见于《金匮要略》，两处条文一共用了15个字进行描述，指出其主症为腹痛，但这并不妨碍我们对此方的认识。

当归芍药散中芍药的量最大，为一斤即十六两，在《伤寒杂病论》中芍药是治拘挛、腹痛的要药，《神农本草经》言芍药“除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便”。历代医家普遍认为当归芍药散中芍药为白芍，笔者认为此方中也可以用赤芍。首先，赤芍具有活血之力，可通脾络，依据不通则痛的理论芍药是善于治疗痛症的，而且临床亦明验。其次，妊娠后的妇女体质偏热，曹颖甫曾言：“妊娠之妇，血凝而气聚，血凝则易生热”，赤芍偏寒，可入通血分，清血分之热。在张仲景方中由于脾络不通所致的腹痛者常加芍药，这与条文指出的当归芍药散最主要的主症“腹痛”相符合。当归乃补血之要药，又有通行之力；川芎乃血中之气药，能“下调经水，中开郁结，旁通络脉”。芍、归、芎三者相配，可以看出造成此腹痛是因营血亏虚，脾络不通所致。这种腹痛是虚实错杂的，根据临床观察可表现为腹中绵绵作痛、绞痛、顿痛等多种表现，在治疗时需要判断主要矛盾，根据虚实情况用药。白术具有运脾除湿之效，张仲景见水湿之象不论小便利与否，常常用之；茯苓则是治水饮内停之专药，具有利湿之效，若小便不利者常常用之；泽泻功善利水渗湿，善疗水湿停聚之证。张仲景方中三者常相伍为用，治疗由于脾失转输，水气不化导致的水邪停聚之证，如五苓散、猪苓汤、泽泻汤、茯苓泽泻汤等。

如此可知，当归芍药散的病机为：营血亏虚、脾络不通、脾失转输，水气不化。所以病人除了腹痛的症状外还可以有唇舌紫黯、皮肤黯淡等瘀血之象；面色淡白或萎黄、唇舌色淡等血虚之象；眩晕、小便不利、心悸、浮肿等水饮内停的症状。

肝脾同调

当归芍药散证是如何形成的，看原文可知，当归芍药散运用于两种情况，一是“妇人怀妊，腹中jiao（三声，疒+丂）痛”；一是“妇人腹中诸疾痛”。这时我们就要从妇人怀孕后的生理变化和妇人的生理特点进行分析。妇人妊娠后需要聚血养胎，因而常常会导致致肝血的不足，肝体阴而用阳，肝气以肝血为物质基础。肝血不足则肝气疏泄无力，而易肝气郁滞。气能行血，气停血滞，久则生瘀血，产生腹痛。另外，肝气郁则木不疏土，脾失健运易生水湿痰饮，形成水湿停聚之证，此为妇人怀孕后的病理变化。就普通的妇人来说，妇人以血为先天，血不足则肝无以为用，常产生肝郁证，因此亦会产生如上一样的病理变化。此病病在肝而累及于脾，治当调肝补脾，以治肝为主。《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，此方实脾泻脾、补肝疏肝法同用，体现出了肝脾同调的治则，在临床上值得重视。

血水同治

通过对方证的分析知道，当归芍药散证既有血虚血瘀又有脾虚痰湿，张仲景立法“血水同治”。同时《金匮要略》也提出了“血不利则为水”的观点，这就给我们的临床示之以法。在临床上出现水肿的病人往往要考虑瘀血的存在，一旦体察出瘀血的存在，在利水药的基础上加上活血药往往取效甚捷。

“血水同治”的重要环节就是把握肝与脾的关系。肝主疏泄，其中重要的作用就是调节血和津液的运行输布，而肝疏泄功能的中心环节在于调畅气机，这就把水、血二者的关系以“肝气”为中心架构了起来。脾主运化，水饮需经脾之运化才可成为津液，而脾的运化功能与肝息息相关，肝脾之间的密切联系，是病理情况下水血互结证出现的主要矛盾。

调气是“血水同治”过程中不可忽视的重要问题。气能行津，亦能行血，津血运行的基础均为气的调控和推动，若气机畅达则痰瘀行、血水利，疾病愈。而气运行的动力当为人体的正气，所以在重视气滞的同时，不可忘气虚。若肝气无力疏达，多因肝血不足所致，所以此时调气除了疏达气机外还需要补养肝血以复肝气疏泄之职。

运用指征

对于当归芍药散的常见症状在以方测证部分已经进行了部分论述，但对于能决定病机判断的舌脉尚未提及，那我们就以病机为杠杆找到方证之间的平衡。从舌诊看，痰浊之邪往往表现在舌苔上，可以出现舌苔略厚或略腻的表现；舌质往往可以反映出水湿和瘀血的情况。若舌体胖大、舌上多津、出现齿痕，往往提示脾虚津液不化、水饮内停。若舌质偏紫黯甚或有瘀斑，舌下络脉较深，往往提示瘀血。从脉诊来说，涩脉多提示瘀血，另外瘀血无定脉，仅凭脉象判断瘀血较为困难。就跟师临床体会而言，当归芍药散证出现滑脉是比较多见的，这种脉象是提示体内有水湿痰饮的重要体征。通过舌脉再结合症状，那我们就能够去判断当归芍药散证了。

当归芍药散条文简洁，但在临床运用时勿被原文所限，当辨明方证，心中有法，根据中医学“谨守病机”的原则进行“异病同治”。在临床运用时可以涉及内、外、妇、儿、五官等科的多种疾病，例如，水肿、肥胖、胸痹、脂肪肝、肝硬化腹水、老年性痴呆、肾炎、前列腺增生及妇科闭经、经量少、痛经等。符合肝脾失调、营虚血瘀、脾虚水湿的病机在临床上运用当归芍药散往往收效显著。