大黄的临床应用

大黄属蓼科植物，药用部分是大黄的根茎。最早记载大黄的文献是《神农本草经》。书中记载大黄：“主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄是许多名医擅长使用的药物。东汉张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中有多处应用了大黄，创立的许多大黄复方，其中大、小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等，至今广泛用于临床，涉及到攻积导滞、清热泻火、通宣气机等多个方面。

【功效与应用】

大黄是通下的要药，能通腹解毒，《神农本草经》最早记载：大黄有荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷的功效；《本草正义》也指出：大黄“无坚不破，荡涤积垢，有扫穴之功。”大黄单味或含有大黄的复方制剂，多用于以腹痛而拒按为特征的疾病，如急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻、急性阑尾炎等。肾病中大黄的使用主要在于排毒，单用或复方，口服或保留灌肠，不仅适用于急性肾病，也适用于慢性肾病。

自20世纪60年代，许锡彦在扶正的基础上，加用大黄治疗氮质血症取得一定效果后，又有学者发现应用大黄在不引起泄泻的情况下，治疗肾衰取得良效。这说明大黄治疗肾病不仅仅依赖于通腹泻下之功。现代药理研究表明：大黄能抑制肾单位高代谢，防止细胞外基质的堆积并促进其降解，延缓肾小球硬化；通过荡涤肠腑，能使一部分氮质从肠道排出，抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，减轻代偿性肥大，同时还能改善肾衰患者的高凝、高黏状态，改善肾血流量，从而保护残余肾功能，减少蛋白尿。因此，不论虚证、实证，皆可辨证选用。

近年来，代谢性疾病如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高黏血症、高体重（简称六高）等，随着我国人民生活水平的提高，发病率越来越高。大黄降六高也常常是研究的热点。大黄的醇提取物降甘油三酯的效果高于降血清胆固醇的效果。同时具有降低高血糖、高血尿素氮、高尿酸、高胆红素、高黏血症的作用，而且无明显不良反应。复方常用防风通圣丸、大柴胡汤等。

【争议与己见】

大黄的“通”与“补”。自古就有“人参杀人无过、大黄救人无功”的说法。从《神农本草经》的记载开始，大黄被认为是一味让人泄泻的猛药，很多医生望药生畏。金元四大家之一的张从正，后世称攻邪派创始人，在《黄帝内经》思想影响下，提出“血气贵流不贵滞”的观点。让人们对大黄有了新的认识。《儒门事亲·卷二》记载：“《内经》一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈菀去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”提出通、补的概念。气血流通即是补养。临床当中，通比下更重要。下用于急重，通在于调养。尤其在代谢性疾病的调治更有作为。

许多中国人喜补而恶泻。大黄用得好，常常达到健身延年作用，此即大黄的以通为补之功。新中国成立前，上海三友实业社为开发一种不同凡响的补药，曾邀请沪上中医名家各献良方，众医所献多为人参、黄芪之类，唯有一方奇特。仅生大黄一味，上市获大利。

【用药指归】

经典的大黄应用指征为里、实、热、阳证。南京中医药大学黄煌教授提出：大黄舌、脉、体质：

大黄舌：其口燥舌黄，舌质坚老，舌苔黄厚干糙或如干焦锅巴状，称之为大黄舌。

大黄脉：滑实，滑是脉来流利，圆滑鼓指，也包括脉搏相对较快；实指脉搏按之较为有力。

大黄体质：格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高。

【医案赏阅】

毛某，男，59岁，农民。1978年8月22日初诊。患者在19日晚餐时，食用从山上采来的野生香蕈约150克左右，当晚10时许，上腹不适，先恶心，继呕吐，吐出少量胃内容物。经当地医院治疗无效。于21日入本院内科病房。当时患者躁动不安，呼吸急迫，24小时尿量不到300毫升，色赤。西医诊断为：毒蕈中毒，急性肾功能衰竭。22日邀中医会诊。当时见患者烦躁不安，面色少华，舌淡紫苔黄厚腻，脉数。诊断：毒邪内侵。治则：导泻解毒法。处方：生大黄30克，生甘草5克。水煎服。服药的次日晨大便1次，小便约500毫升。舌淡紫，苔薄黄腻，脉细数，余症如上。见患者全身大汗淋漓，急用独参汤益气固脱。前方加别直参9克，另煎服下。二剂后精神好转，呼吸平稳，出汗已愈，大便每日1次，量多，24小时尿量已达2000毫升左右，舌淡红，苔薄黄腻，脉细。后用益气育阴解毒法收功，9月15日经全面检查均正常，痊愈出院。