大柴胡汤临证偶得

大柴胡汤为张仲景柴胡系列方重要方剂之一，有清解郁热、行气活血之功，临床应用广泛。方中内含四逆散、枳实芍药散之意，原文可见于《伤寒论》第103条、136条、165条，《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12条。原著记载主证可见“呕不止，心下急，郁郁微烦”“发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利”“按之心下满痛”，病机为“热结在里”。临床应用可见口干口苦，易急躁，恶心，心下按之不舒，或有疼痛，大便不畅，或为大便干结，或为下利不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑，多用于体质壮实之人。

大柴胡汤组成为小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药而成，至于方中究竟有无大黄，历代医家争议较大，莫衷一是。《伤寒论》与《金匮要略》本为一书，《伤寒论》第103条、136条方中无大黄，而《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》中大柴胡汤方中有大黄，因而有学者认为，《伤寒论》一书可能传抄遗漏，大柴胡汤方中应有大黄。笔者认为大柴胡汤究竟有无大黄，不能臆测，加大黄和不加大黄都是客观存在的，就像不能因为第155条附子泻心汤中有黄芩，或《金匮要略》中治疗“心气不足，吐血衄血”泻心汤中有黄芩，就一定认为大黄黄连心汤中一定有黄芩。究竟是否加大黄，应根据郁热的程度斟酌，郁热较重，加大黄；郁热较轻，去大黄。或许有学者认为，仲景明言“与大柴胡汤，下之则愈”，如果没有大黄，何来下之则愈。殊不知，芍药也有通下之意，如第280条“太阴为病，脉弱……设当行大黄、芍药者，宜减之。”

大柴胡汤不仅有清解郁热之功，更有行气活血之效。笔者早年学习大柴胡汤局限于前者认识，对于后者理解不够深刻，临床较多之后才发现，大柴胡汤用于体质壮实、情绪急躁、病性属热实、气血瘀滞患者，效果良好。国医大师吕仁和应用四逆散常常枳实、枳壳各10克，赤芍、白芍各15~30克同用以加强行气活血之力。其中枳壳理气宽胸，枳实破气除痞，赤芍凉血活血，白芍柔肝缓急。对于恶心症状不明显、舌苔腻者，北京中医药大学赵进喜教授常去生姜，加陈皮，即有二陈汤之意。常用方：北柴胡9~12克，黄芩9克，陈皮9克，法半夏12克，赤芍15~30，白芍15~30克，枳实10克，炒枳壳10克，或加大黄，其炮制、剂量，视临床情况而定。

初学《伤寒论》第165条，对条文中描述“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”不太理解。方中大黄、枳实可消积通腑、推陈致新，为何能用于呕吐下利之人呢？临床见急性胰腺炎患者表现和第165条描述的症状甚为相似。此下利并非太阴病“自利不渴，腹满而吐”，也非少阴病“自利而渴，下利清谷”，而是时时自欲大便，但临厕排便量少，排便不畅。此时用大柴胡汤有通因通用之意，可联系第374条“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”一起理解。