郭诚杰应用四逆散治六腑病

国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十年，医德高尚，治学严谨，临床经验丰富，除擅长治疗乳腺增生病外，对《伤寒论》也颇具研究，常常宗仲景之旨而据证化裁治疗内、外、妇、儿等各科疾病，收效颇佳，体会颇多。通过对郭诚杰医案进行分析、整理、总结及临床请教，受益匪浅，将其灵活应用四逆散治疗六腑病的验案介绍如下，以飨读者。

案一：泻肝益胃，降逆止呃逆

王某，女，62岁，于 2014年7月18日初诊。

主诉：阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。患者于3年前与他人争吵后出现呃逆，发作频繁，每遇情志不畅或他人触碰身体时发作，每日约10~12次，每次发作约20分钟，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳，迁延至今。就诊时，呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。郭诚杰辨证为呃逆，属肝胃不和型。治宜疏肝益胃，降逆止呕。予四逆散合旋覆代赭汤加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，旋覆花9克（包煎），代赭石15克，半夏10克，丁香10克，黄芪25克，党参20克，白术12克，生甘草9克， 5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2014年7月23日）：药后呃逆次数减少，每日约2~3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10克，川楝子9克，7剂。

三诊（2014年7月30日）：诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。3个月后随访疗效巩固。

临床思辨：郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动隔而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。故郭诚杰遣四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。

案二：疏肝利胆，补中祛结石

李某，男，50岁，于2013年12月20日初诊。

主诉：右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛，牵引肩背，饱食及过食油腻后加重，经某院B超检查提示胆囊结石（+），直径约0.3厘米，曾服消炎利胆片，症状略减。自行停药后，上症反复。现右上腹胀痛如前，拒按，食后加重，厌食油腻，纳差，大便干少，日一行，脉弦。郭诚杰辨证为胆石症，属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆，益胃排石为治则。予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，金钱草15克，鸡内金12克，白术15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊 （2013年12月25日）：药后右上腹部胀痛减轻，大便量增，其质正常，纳差如故，脉稍弦。上方加党参20克，茯苓15克，山药15克，续服10剂。

三诊（2014年1月4日）：右上腹胀痛感消失，余症均除，遂经B超复查显示胆囊内结石（-）。

临床思辨：郭诚杰临床诊治肝胆病强调必须肝胆相合诊治。二者互为表里，相助互用。肝主疏泄有助于胆汁的排泄，胆腑之通畅有利于肝气的调畅。他认为，此患者结石乃肝郁气滞，胆腑气机不利，胆汁排泄不畅，日久所成，治疗重在疏肝利胆，化坚排石。又因胃的受纳腐熟，胃气顺降均赖肝胆疏泄功能正常与否。故郭诚杰认为当少阳阳明同治，取四逆散中柴胡以疏肝理气，枳壳以畅胃肠气机；白芍、生草缓急止痛；金钱草、鸡内金以化坚排石。现代药理研究表明金钱草可促进胆汁分泌，降低胆汁中游离胆红素和钙离子，提高总胆汁酸的含量，从而抑制胆红素结石产生，还可调节脂质代谢起到防治结石的作用。鸡内金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃动力机能，促进胃的消化功能，辅助排石。因患者胃虚较重，故二诊时，加党参、茯苓、山药补中益胃，扶土抑木，冀收良效。

案三：抑肝畅腑，调肠疗便秘

贾某，女，33岁，于2013年7月9日初诊。

主诉：大便困难6年余。患者六年前因工作压力大出现排便不畅，二三日一行，便质不燥，排便后仍有便意，情绪不畅则加重，曾服用麻子仁丸及疏肝解郁颗粒疗效不显。现便秘依旧，腹胀，矢气频频，双乳胀痛，善叹息，情志抑郁，食后胃脘胀满，纳差，乏力，腰困，睡眠欠佳，苔厚腻，脉弦滑。郭诚杰辨证为气秘，属肝旺胃气虚弱型。予疏肝解郁，畅腑通便为治则。予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳实12克，白芍15克，佛手12克，白术10克，生山药12克，焦三仙各15克，炒鸡内金10克，肉苁蓉12克，生甘草9克，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2013年7月14日）：大便不爽、乳痛及胃脘胀满稍有改善，睡眠好转，食欲增加，但仍腹胀，脉略数。上方更枳实为枳壳20克，加炒莱菔子15克，共5剂。

三诊（2013年7月19日）：大便通畅，已无胃胀、腹胀、乳痛等症，睡眠、饮食均正常。续服上方5剂，以巩固疗效。电话随访大便不爽未再出现。

临床思辨：《内经》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”若肠失传导，糟粕内停，便秘则生。郭诚杰据患者便质不干，有便不净感断定并非燥屎，情绪不畅则加重，双乳胀痛，腹胀，纳差，食后胃胀，认定便秘乃肝郁及胃气虚弱所致。肝气不舒，气机壅滞，肠腑失于通畅；胃气虚弱，通降乏力，不能助肠道气机下行。故治疗应疏肝畅腑，益胃调肠。郭诚杰认为睡眠欠佳系胃肠不通而为，胃腑健运，肠道通畅，睡眠自会好转。方用四逆散疏肝解郁，枳实、佛手、炒莱菔子行气畅腑消胀，助通便，白术、生山药、生甘草补益胃气，焦三仙、炒鸡内金消食化滞，肉苁蓉既润肠助通便，又补肾阳、益精血治肾虚腰困。二诊中患者仍腹胀，遂将枳实改枳壳，加炒莱菔子增行气消胀之力，枳壳较枳实性缓，不伤正，虚证、实证均可用，且长于宽中行气，既助柴胡疏肝理气，又可避免胃气损伤。

案四：柔肝益气，升阳疗泄泻

王某，女，54岁，于2013年8月27日初诊。

主诉：腹泻3年余。患者3年前无明显诱因出现腹泻，一日4~5次，便质稀薄，时轻时重，曾自行服用健脾养胃丸症状略减，但病情反复。现腹泻一日3~4次，发时腹痛肠鸣，泻下急迫，泻后痛减，情绪紧张、恼怒时加重，纳差，乏力，胸闷胃脘胀满，咽部有异物感，眼睛干涩，鼻内干燥，头晕，目周略青，舌质淡，苔白腻，脉弦缓。郭诚杰辨证为泄泻，属肝郁脾虚型。治疗应疏肝健脾，升阳止泻。予四逆散合痛泻要方化裁。

处方：柴胡12克，枳壳15克，白芍20克，陈皮15克，白术10克，防风9克，佛手12克，台乌12克，焦三仙各15克，山药15克，黄芪50克，党参30克，生甘草9克，生姜6克，大枣5枚，共3剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2013年8月30日）：药后大便日行两次，便质溏薄，胃胀稍减，胸闷胁胀、眼睛干涩、鼻内干燥、头晕好转，舌质略淡，苔略黄，脉弦数。上方加肉豆蔻12克，厚朴10克，大枣改为10枚，共7剂。

三诊（2013年9月6日）：诸症悉除，续服上方5剂，以固疗效。随访3个月未复发。

临床思辨：泄泻病位在肠，主责在脾。郭诚杰分析患者腹痛即泻，泻后痛减，情志不畅则加重，伴胸闷胁胀，咽有异物感，推断其泄泻乃肝气不舒，克伐脾土，使得脾虚失运，泌别清浊功能失司所致。《张津青医案·泄泻》言：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制脾土。”脾虚津液不布，清阳不升致眼、鼻干燥，头晕。郭诚杰认为咽部之异物感乃梅核气，主因在肝，木旺克脾，使得脾虚痰湿不化，上阻于咽喉所致。故治疗重在柔肝实脾。拟四逆散疏肝理气止痛，痛泻要方抑肝补脾，枳壳、佛手、台乌行气除满，黄芪、党参、山药、大枣补益脾气。方中郭诚杰黄芪重用50克意在升补脾气。二诊时，加肉豆蔻、厚朴以增消胀止泻之效。大枣由5枚改为10枚增补脾胃之气。

案五：行气利尿，补气血治淋证

张某，女，47岁，于2014年5月19日初诊。

主诉：小便频数半月余。半月前与家人争吵后出现尿频，白昼1天8~10次，每晚3~4次，尿清量少，无尿急、尿痛，尿后似尽未尽，少腹胀痛，曾于2014年2月15日因子宫内膜肥厚行刮宫术，1月前又因崩漏住院治疗好转出院。就诊时面色萎黄，神情欠佳，常自感体虚乏力，舌淡苔薄少津，脉沉弦细。郭诚杰辨证为淋证，属肝郁气滞兼气血两虚。以疏肝利尿，补气养血为治则。予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，茯苓15克，泽泻9克，黄芪15克，西洋参10克（另包），当归15克，山药15克，熟地15克，制首乌15克，大枣3枚，共5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2014年5月24日）：药后小便次数白天1天5~6次，夜晚1~2次，少腹胀满减轻，乏力、腰背酸困感好转，舌淡苔稍厚，脉沉，守上方续服7剂。2个月后，其家人告知疾病痊愈，未再复发。

临床思辨：此患者虽行刮宫术及出现崩漏不久，又伴腰背酸困，周身乏力等症，但其尿频因生气而发，且尿少不尽，少腹胀痛，据此郭诚杰判定本病并非虚证，而是肝郁气滞，膀胱气化不利所致之气淋。《医学入门》言：“内因七情，心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒……干于肝经，廷孔郁结。”治疗气淋，郭诚杰往往注重调节肝气，除肝郁为致病主因外，肝脏还是调节气机升降的枢纽，肝气得以舒畅，膀胱气机得以通利，故以疏肝行气利尿为治疗大法。因其伴有气血虚弱，当兼补气血。郭诚杰采用四逆散疏肝理气止痛，调畅膀胱气机，茯苓、泽泻通因通用，达利尿通淋之效，黄芪、西洋参、山药、熟地、当归、白芍、制首乌补益气血。

四逆散主治少阴病，阳郁厥逆证。但郭诚杰临证中，依据其疏肝理气之功随症加减治疗六腑病，疗效显著。六腑以通为贵，以降为顺。郭诚杰认为气机之通降要借肝脏之疏泄调节。若肝失疏泄，气机失常，六腑失于通降，疾病乃生。故郭诚杰提出六腑病应以调肝为先导，认为只要病证结合，辨证准确，凡与肝失疏泄相关的六腑病均可应用四逆散治之。他对四逆散的运用广泛而灵活，积极应用于六腑病的治疗，扩大了四逆散的适用范围。他的经验值得总结，腑病治肝的学术思想值得发扬。