吴玉泓运用大柴胡汤加味治胆结石嵌顿

吴玉泓，甘肃中医药大学教授，从事《伤寒论》《中医诊断学》教学工作，临床及科研主要从事脾胃病的研究。其运用大柴胡汤加味治疗胆结石嵌顿患者，效果满意。

曹某某，女，69岁，兰州人，于2015年3月1日，惊蛰前5天初诊。

患者半月前因右胁疼痛难忍送至当地某三甲医院急诊检查，诊断为“糜烂性胃炎伴胆汁反流，类风湿性关节炎”，经住院治疗（治疗予以泮托拉唑钠注射液抑酸；盐酸左氧氟沙星抗炎、转化糖及复方氨基酸补充能量，健胃止痛合剂口服；复合乳酸菌胶囊。中频脉冲每日1次）一周后，病情并无缓解而出院。因其孙女阑尾炎经吴玉泓教授中医治疗痊愈后而寻求中医诊治。

刻下症见家属搀扶进入诊室，面容痛苦，右胁疼痛、连及背部、痛不可触，坐不能靠背椅，自诉腹部硬块，伴恶心，嗳气，口味极臭秽，口干不欲饮，手指关节肿大，纳呆，大便日1行、排便困难。患者形体消瘦，面色萎黄泛青，舌淡，苔厚、黑、干，脉伏。2015年3月2日血常规提示：白细胞：10.63×109/L，平均血红蛋白浓度：309.00，血小板计数：498.00，血小板压积：0.448，血小板数目：103.00。腹部彩超提示：1. 急性胆囊炎，胆囊颈部结实嵌顿，胆汁淤积，胆囊腔内多发性结石；2. 肝外胆管扩张。腹部平片提示：中腹部高密度结节影，右下腹肠管积气，腰椎骨质增生。

证属邪气正盛，积于腹部而见胁痛，痛不可触。脉伏，邪深入里，急宜祛邪，方用大柴胡汤加味。拟方：柴胡20克，黄芩10克，赤芍15克，酒大黄6克（后下），法半夏10克，枳实15克，竹茹10克，白及3克（冲服），生牡蛎20克（先煎），川楝子15克，三七粉5克（冲服），天花粉12克，醋香附10克，百合30克，乌药10克，生姜3片，大枣6枚。2剂，水煎服，日1剂，2次分服。

二诊（2015年3月3日）：服药后诸症稍减，知是药证相符，药已中病，前方加金钱草30克，郁金10克，鸡内金10克以利胆和胃，共5剂。

三诊（2015年3月8日）：服上方后精神状态好转，自己步入诊室，疼痛减轻，可以配合按诊，腹部可触及一硬块，触摸时疼痛，可以少量进食，口臭大减。此为邪去正复之象，法当标本同治。仍宗前方加减。拟方：枳实12克，黄芩10克，法半夏10克，竹茹10克，金钱草30克，郁金10克，三七粉5克，香附10克，柴胡18克，酒大黄12克（后下），鸡内金10克，白及10克，藿香10克，杏仁10克，草豆蔻6克，川楝子10克，薏苡仁60克，草果6克，炒麦芽15克，天花粉10克，煅瓦楞子15克，滑石10克（包煎），赤芍10克，百合30克。5剂，水煎服，日1剂，2次分服。

四诊（2015年3月29日）：上方调治20天后，腹部彩超示：1. 胆囊炎并腔内多发性结石；2. 肝外胆管扩张。疼痛范围仅见右胁下，口渴明显减轻，触诊脐周仍硬满，进食正常，大便好转，精神状态佳，面色开始透出红润光泽，与医生交流时谈笑自如。舌红，苔黄厚，脉弱、无力。三诊方减化湿之品，加赤芍为20克，白芍为20克，生牡蛎20克，以软坚散结，消除痞块，共7剂。

五诊（2015年4月5日）：脐周仍可触及痞块，但触诊时疼痛明显减轻，手指关节肿大消失，舌淡红，苔厚干，偏黄，脉弱、无力。邪气进一步得减，考虑结石仍在，在第四诊处方的基础上，加党参、肉桂等以扶正祛邪。

拟方：枳实10克，黄芩10克，法半夏10克，竹茹10克，三七粉5克，香附10克，鸡内金10克，白及10克，薏苡仁60克，炒麦芽15克，百合30克，草果10克，赤芍10克，煅瓦楞子15克，柴胡10克，酒大黄6克，党参10克，金钱草30克，花椒3克，肉桂3克。7剂，水煎服，日1剂，2次分服。

药后随访，诸症消失，病愈。

按：本案患者属中医胁痛、腹痛范畴，《灵枢·五邪篇》曰∶“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时肿。取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉，以去其掣。”肝胆互为表里，邪气聚且盛于胆府，故见右胁痛不可触，初诊时吴玉泓教授思虑再三，脉伏，乃邪气深陷入里，不能外达，属于急症、重症、实证，非霹雳手段不能治其病，急需攻邪，大胆用大柴胡加味以攻邪救急，邪去正自安；待邪气得减，疼痛减轻，饮食得进之后，不忘治本，始用和胃降逆、胆胃同治之法；结石退回之后，疼痛基本消失，减化湿之品，增加赤芍至20克，白芍为20克，生牡蛎20克，软坚散结，消除痞块；后又扶正祛邪，标本兼治，调治月余而愈。本案患者本来已对治疗不抱任何希望，只是以试试看的心态找中医诊治，经吴玉泓教授耐心调治月余，痛消病愈，连因类风湿性关节炎而致的肿胀多年的手指都好转了，让患者重新找到生活的动力，中医的疗效可见一斑。