益气温阳、水火兼补治胸痹、消渴

王某，女性，64岁。于2018年3月17日初诊。患者诉胸闷胸痛，反复发作8年余，近一周加剧，胸痛如窒、心悸汗出、眩晕头痛、左半身麻木乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、面浮足肿等。查心电图示：ST段下移。血糖高。在外院诊断为冠心病、颈动脉狭窄及糖尿病。察其面色淡黯，额头及两颧黄褐斑密布，两侧睛明穴处浮肿，唇色紫暗，舌体右歪，舌质紫暗、苔花剥，脉细、尺沉弱。

诊断：（肾阳亏虚型）胸痹，消渴。

治法：益气温阳，水火兼补。

方药：肾气丸加减：熟地20g，山茱萸30g，淮山药30g，茯苓30g，泽泻30g，丹皮10g，肉桂5g，制附子10g，黄连10g，丹参30g，地龙10g，水蛭10g。共13服。每日1服，水煎服，忌劳逸过度。

3月30日二诊：患者服上药两周后，胸痛、眩晕、肢体麻木、下肢水肿皆减轻，守上方继服30服后再查心电图ST段下移明显改善。

本例患者胸闷气短多年、眩晕耳鸣、腰痛如折、夜尿频短属肾气亏虚之范畴，辨为肾阳亏虚证，属《金匮要略》之肾气丸证。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》第15条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾气丸方中熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮，皆濡润之品，可谓善补阳者，必阴中求阳，以肾气丸壮水之主；肉桂、制附子可壮心肾之阳、益火之源；黄连燥湿清上焦热，罗陆一常用其兼治消渴病；丹参、地龙、水蛭活血通络、破血逐瘀，此方常用于冠心病、消渴病兼治。

经方是其经历了长期的医疗实践不断的验证疗效确切的方剂，具有普、简、效、廉的特点，尤其《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》中的经方，配伍严谨、药物精简、疗效确切，是中医理论和实践的精华，更是中医传承的瑰宝。临床带教中曾多次强调中医传承学习要扎实背诵经方，勤于思考经方的配伍机理，深刻理解临床病证的病理病机，运用时才能熟能生巧、得心应手，在继承经方的基础上得以不断地发展、创新。

“胸痹”最早记载于《内经》，胸为病位，痹为病机。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”痹为闭塞不通，胸痹指胸部闷痛，轻者胸闷气短，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧。《金匮要略》论述胸痹病机是阳微阴弦，胸痹的发生在于心气、心阳不足而导致气滞、寒凝、痰邪阻痹心胸。胸痹的临床表现为本虚标实、虚实夹杂；本虚多指脾肾二脏阳气虚衰、痹阻气机，标实多指痰浊、瘀血滞塞心脉。脾阳可键运脾胃，常用四君子汤从中焦涤痰醒脾、健脾益气以培育胸阳、调畅气机；肾阳可温煦五脏六腑，常用肾气丸补肾通阳，以温五脏，使心阳得通。标实多指痰浊、瘀血，以田七、丹参、地龙、水蛭活血化瘀、软坚散结，顾其根本同治其标；治疗冠心病需要扶正补虚，兼顾其标，健脾益肾与祛痰活血同行。