胸痛

【概念】

胸痛是指心、胸部疼痛为主的症状。临床涉及的范围相当广泛，多种病证诸如胸痹、心痛、真心痛、厥心痛、痰饮、肺痛、肺痨以及急性热病均可发生胸痛症状，有的以胸痛为其主要临床见症（如胸痹、心痛等）。按部位区分，一般认为胸属上焦，心肺二脏居于胸中，故胸痛为上焦心肺疾病的表现之一，因其多见于心脏病证，所以胸痛有时又是心痛的同义词。但胸与胃脘邻近（胸下即上脘），在历代医籍中往往把心痛与胃脘痛混称为心痛，如《备急干金要方》所谓九种心痛（日虫、日注、日气、日悸、日食、日饮、日冷、日热、日去来心痛）。主要是胃脘痛，这样胸痛、心痛、胃脘痛三者就混淆不清。其实胸痛可以包括心痛，即心痛是胸痛症状中的一种。胃脘痛与胸痛、心痛不能混称，诚如《临证指南医案·心痛》所云：“情况似一，而症实有别……心痛与胃痛不得不各分一门”。

【鉴别】

常见证候

心气亏虚胸痛：胸痛隐隐，时轻时重，时作时休，胸闷不舒，心悸，短气，自汗，倦怠，活动后加重，面色白光白，舌质淡，脉细或虚大无力。

寒凝气滞胸痛：胸痛胀闷，疼痛时轻时重，甚至胸痛彻背，掣及左肩、臂部作痛。症状重者可有面色苍白，自汗，畏寒，四肢清冷，或厥逆，舌淡润或胖大而有齿痕，脉沉迟或结代。

心血瘀阻胸痛：胸痛剧烈，多为刺痛，固定不移，甚者突然发作，痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，慌恐不宁，缓解后体倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脉沉细或涩，或结代。

气阴两虚胸痛：胸膺隐痛，绵绵不休，时轻时重，心悸不宁，失眠多梦，自汗、短气或气喘，活动后尤为明显，自觉发热，小便黄赤，舌干少津，舌红少苔，脉细或数而无力，或结代。

痰浊阻滞胸痛：胸痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，短气或气喘，甚者彻背而痛，不能平卧，舌苔白润或滑，脉滑。

热壅血瘀胸痛：胸痛隐隐．咳吐黄痰，或脓血，气味腥臭，口渴而不欲饮，或烦满，汗出，乍寒乍热，舌红，脉滑或滑数。

鉴别分析

心气亏虚胸痛、寒凝气滞胸痛与心血瘀阻胸痛：一为心气不足，一为心阳虚衰．一为瘀血阻络所致，前二者为虚证，而后者乃正虚邪实之证。盖心血瘀阻，可因心气虚弱，无力鼓动心血运行，或因心阳不足，寒凝气滞，致使血涩不通而成。故心气亏虚胸痛、寒凝气滞胸痛均可兼见瘀血表现。所以气虚、阳虚、瘀血三者引起的胸痛，临床上往往交错互见。以心气虚弱为主的临床可见心悸，气短，自汗，舌淡，脉细等表现，其胸痛程度不剧，呈隐隐作痛，乃三证中之较轻者，治宜补益心气，方用保元汤加减。若兼血虚可加当归、阿胶，若兼瘀血可加川芎、赤芍。以寒凝气滞为主的胸痛其疼痛程度较剧，且觉胸部满闷，甚者胸痛彻背，由于胸阳不振，阳虚寒凝，气机痹阻所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，即指此证。临床可见面色咣白，自汗，畏寒，肢冷，舌淡，脉迟等心阳虚弱的表现，治宜温通心阳，方用宽胸丸，或赤石脂丸。严重者阳虚欲脱，胸痛如割，冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，即《灵枢·厥论》所谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。急当回阳救逆，方用参附汤，或参附龙牡汤。以心血瘀阻为主的胸痛其疼痛性质为刺痛，且固定不移，临床可见舌紫暗或有瘀斑、脉迟涩等瘀血表现，治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤合失笑散加减。

痰浊阻滞胸痛与心血瘀阻胸痛：二者均为正虚邪实证，正虚乃心气之不足，或胸阳之不振，邪实乃痰浊或瘀血遏阻脉络，《素问·痹论》所谓：“心痹者，脉不通”，不通则痛。痰浊为患，除胸痛而外，并兼见咳嗽，气喘，痰多，舌苔白润，脉滑等湿痰内盛的表现．与心血瘀阻胸痛的刺痛，痛处固定，舌紫，脉涩等症自易鉴别。治宜化痰通阳，方用栝萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。临床也有痰瘀交阻而致的胸痛，其治疗如《柳选四家医案》所记载的用栝萎薤白半夏汤祛其痰浊，加桃仁、红花、蒲黄、瓦楞子等化其瘀血，亦即心胃同治的方法。

气阴两虚胸痛与心气亏虚胸痛：二者均为虚证。虽同见胸痛，心悸，短气，自汗等气虚症状．但后者仅心气不足，而前者为心气、心阴俱虚，故有口干少津，小便黄赤，舌红少苔，脉细数无力等阴虚的表现。治宜益气养阴，方用生脉散，炙甘草汤加减。

热壅血瘀胸痛：由于热毒伤肺、肉腐为脓而成，故除胸痛之外，必见咳吐稠痰脓血，其味腥臭，及胸中烦热，口燥咽干，舌红，脉滑数等热毒内蕴的症状，治宜清热解毒排脓，方用千金苇茎汤加银花、连翘、鱼腥草等，或用肺炎二丸加减。若病久伤阴，多兼盗汗．骨蒸，五心烦热等阴虚内热症状，治疗须配以甘寒养阴之品，如麦冬、南沙参等。若热伤血络，咯血量多，则配以止血药物，如白芨、三七等。

胸痛是临床可出现于多种病证的常见症状，有虚证，有实证，有正虚邪实证。虚证可因心气不足，心阳不振，气阴两虚所致。心血瘀阻胸痛多为本虚标实之证。而热壅血瘀胸痛初得之可为实证，久病则正虚邪实。若跌扑损伤所致瘀血胸痛，则为实证，宜活血祛瘀，方用桃仁四物汤合鸡鸣散加减。

【文献别录】

《症因脉治·胸痛》：“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑其肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣”。

《证治准绳·胸痛》：“胸痛连胁，胁支满，膺背肩胛两臂内亦痛，……其脉若洪数，宜用降火凉剂；胸痛引背，两胁满且痛引少腹-----是为金邪伤肝，宜用补肝之剂；胸中痛连大腹小腹亦痛者，为肾虚，宜先取其经少阴太阳血，后用补肾之药；胸连胁肋髀膝外皆痛，为胆足少阳木所牛病，详盛虚热寒陷下取之”。