痿症症状之四肢拘急的辨证分析

四肢拘急是指手足拘紧挛急，屈伸不利的症状。此症在《内经》中已有较多的论述。如“拘急”（《素问·六元正纪大论篇》），“筋挛”（《示从容论篇》），“箭急挛”（《素问·厥论篇》），“挛节”（《素问·逆调论篇》）。《伤寒论》中亦有“四肢拘急”、“两胫拘挛”、“脚挛急”等记载。

拘急与强直、抽搐、振颤不同。强直为肌肉坚硬、伸直而不能屈伸。抽搐为四肢伸缩相引。振颤为四肢振颤抖动，临床应加以区别。

1．常见证候

(1)外感风寒四肢拘急发热恶风寒、项背强几几，四肢拘急，有汗或无汗，头身痛，舌苔薄白而润，脉浮紧。

(2)寒湿蕴结四肢拘急 首如裹，四肢困重，脘闷纳呆，面虚浮而晦滞，手足逆冷，四肢拘急，或伴骨节、肌肉重着酸痛，舌淡胖，苔白腻，脉沉迟。

(3)湿热浸淫四肢拘急身热肢困，头重如裹，脘闷纳呆，泛恶欲呕，四肢拘急挛紧，手足心热，溲色黄，舌质红胖大，苔黄腻，脉滑数。

(4)热盛阴亏四肢拘急 发热壮盛，颈项牵强，四肢拘急甚则抽搐，尿短赤，便燥结，或昏狂，谵语，目上视，头动摇，唇红咽干，舌红，苔黄燥，脉弦数。

(5)亡阳液脱四肢拘急 呕吐，泻利，漏汗不止，恶寒，四肢厥冷而拘急，舌淡白，薄白苔，脉沉或微细。

(6)肝血亏虚四肢拘急 目视昏花，头晕耳鸣，肌肤麻木，筋惕肉瞤，四肢拘挛，指甲淡白，舌质淡，脉弦细。

2．鉴别分析

(1)外感风寒与热盛阴亏四肢拘急前者多因风寒之邪入侵太阳经脉，经气失宣，寒性收引，故发为四肢拘急，项背强几几，头痛而关节酸痛；后者多因外感温热病邪，或五志过极，劳倦内伤，脏气不平，阳胜火旺，灼伤阴液，筋脉挛缩，甚则引动肝风抽搐不已。外感风寒四肢拘急的辨证以恶寒、苔白润、脉浮紧为要点，治宜祛风散寒，舒筋和络。寒甚无汗，方用葛根汤，有汗则方用瓜萎桂枝汤；热盛阴伤四肢拘急的辨证以高热抽搐、神昏谵语、尿黄便干、舌红苔黄燥，脉数实为要点。治宜清温泄热，平肝熄风，方用清官汤合羚角钩藤汤加减。

(2)寒湿蕴结与湿热浸淫四肢拘急 前者多因寒湿乘袭，或素体阳虚湿盛，寒性收引，湿性黏滞，筋脉为寒湿所侵，气血不和，故四肢拘急收引；后者多由感受湿热病毒，或脾虚湿盛，湿郁化热，湿热蕴结，筋膜干则筋急而挛。临床虽有湿象，然一偏于寒，故见面虚浮而晦滞，手足逆冷，舌质淡胖，苔白腻，脉沉迟，治宜温阳利湿，方用胃苓汤加减；一偏于热，故见手足心热，溲色黄，舌红胖大，苔黄腻，治宜清热燥湿，方用二妙散加味。

(3)亡阳液脱与肝血亏虚四肢拘急 前者多因呕吐、泻利、漏汗不止导致亡阳液脱，亡阳则筋失温煦，液脱则脉失濡养，故筋脉收引，四肢拘急；后者多因失血过甚，或脾虚不能转输水谷精微，生化无源，筋脉失充，故四肢拘急挛曲。鉴别要点：亡阳液脱为阳气衰微，其病也危，治宜回阳救逆，方用四逆汤加人参；肝血亏虚乃营养不足，其来也渐，治宜补血养肝，方用四物汤加昧。

拘急一症的鉴别，首先在于区分外感与内伤。外感风寒、温热、寒湿、湿热皆可致病。而内伤则多因阴血不足，或阳气衰微，应从病因及临床证候详加辨别。

3．西医认识

西医认为肢体拘急乃由于肢体骨骼肌张力异常增加，电解质失衡和某些结缔组织疾病引起关节功能受阻和某些运动肌肉变性引起。

肢体运动肌张力异常增加多由上运动神经元瘫痪引起，大脑皮质运动区或锥体束受损害即引起对侧肢体单瘫或偏瘫，称为上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪。其主要特点为瘫痪肌肉张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，瘫痪肌不萎缩，电测验无变性反应。

在急性严重的脑病变（如脑血管意外），由于神经休克作用，瘫痪开始是弛缓的，腱反射降低或消失，休克期过后即逐渐转为肌张力增高，腱反射亢进。休克期的长短取决于损害的部位与损害的程度。

在皮质下白质及内囊处，锥体束病变引起的偏瘫，常常是上肢比下肢重；远端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重，且受影响的往往是整个一个肢体的活动，不像电解质失衡或某些结缔组织病变引起肢体的某一局部呈急挛状态。偏瘫的肌张力增高程度在各肌群是不一致的，上肢的屈肌比伸肌张力高，下肢的伸肌比屈肌张力高，故作被动运动检查肌肉张力时，伸直上肢及弯曲下肢所遇的阻力最大，被动运动时，刚起始阻力大，以后阻力迅速下降，故称折刀样肌张力增高或折刀样痉挛。由于伸肌屈肌的张力不同，旋后旋前肌肉张力的不同，故偏瘫肢体保持一特殊的姿态及偏瘫性步态，即上肢肩关节内收和内旋，肘关节屈曲和旋前，腕及手指屈曲；下肢髋关节伸展和内收，膝及踝关节伸展，足及足趾呈蹠屈并略内翻姿势，走路时下肢向外划圈样向前移动，足尖着地，步伐较小。肌张力增高的机制有多种解释。

当脊髓有病变时，由于其位于椎管内，面积小，故常损伤双侧锥体束，产生两侧肢体瘫痪，病变在胸髓时引起受损平面以下两下肢痉挛性瘫痪（截瘫）；病变在颈膨大以上引起四肢及躯干的痉挛性瘫痪（四肢瘫）。截瘫的下肢一般是伸性的，偶出现屈性截瘫，髋膝踝关节呈屈曲姿势，见于脊髓完全性横贯性损害，此时前庭脊髓束、红核脊髓束亦中断，下肢屈肌便产生非自主的痉挛。脊髓病变多见于脊髓炎、外伤及肿瘤等原因的脊髓压迫症。

由于酸碱和电解质失去平衡引起的四肢拘急主要见于暴吐、暴泻导致电解质大量丢失的低钙血症和碱中毒，其主要症状表现为发作性手足肌肉紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手（obstertrician＇s hand）”。在下肢则表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。

某些结缔组织病如风湿，类风湿性关节炎，初期受累关节疼痛而采取某一保护性姿态以减轻疼痛感，但这不属于中医痿症范畴。而在晚期受累关节面遭到破坏，结缔组织增生进而关节活动明显受限，关节周围肌肉萎缩所造成的肢体拘挛性强迫体位则属于痹痿范畴。