痿症症状之肢体麻木不仁的辨证分析

肢体麻木不仁是指肢体肌肤知觉消失，不知痛痒的一种症状。麻者，非痛非痒，肌肉内如有虫行，按之不知，掐之不觉，如木厚之感，不仁指不知痛痒，不知寒热。

麻木在《内经》及《金匮要略》中称“不仁”，隶属于“痹”、“中风”等病范畴。《诸病源候论》言：“不仁”之状为“其状搔之皮肤，如隔衣是也”。《素问病机气宜保命集》始有麻木症名。朱丹溪云：“曰麻木，以不仁中而分为二也。”可见麻木与不仁同义。故以下简称肢体麻木。

1．常见证候

(1)风寒入络肢体麻木 四肢麻木伴有疼痛，遇天阴寒冷加重，兼有恶风寒、手足发凉、腰膝酸沉，舌质紫黯，苔白润，脉浮或弦。

(2)气血失荣肢体麻木 四肢麻木，抬举无力，面色萎黄无华，伴有气短、心慌、头晕失眠、健忘等，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

(3)气滞血瘀肢体麻木肢体麻木伴有郁胀疼痛，按之则舒，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑，舌苔薄偏干，脉涩。

(4)肝风内动肢体麻木肢体麻伴有震颤，并有头晕、头痛、烦躁、易怒、失眠、多梦等，舌质黯，苔少，脉弦劲有力。

(5)风痰阻络肢体麻木肢体麻木伴有痒感，或兼见不时震颤，并有头眩，肩背沉重，或见呕恶、痰多等，舌质偏黯，苔薄腻，脉弦滑或濡。

(6)湿热郁阻肢体麻木下肢麻木，伴有灼热疼痛感，患肢扪之发热，甚则两足欲踏凉地，舌质黯，苔黄白而腻，脉濡数或滑数。

2．鉴别分析

(1)风寒入络肢体麻木本证由腠理疏松，风寒外袭，经脉失荣，气血不和所致。发病有明显的感受外邪病史，但临证有风邪偏盛与寒邪偏盛之分。风邪偏盛者呈走窜性麻木，无固定患处，或伴有轻度的口眼歪斜，脉多浮象，治宜祛风护卫法，方用黄芪桂枝五物汤；寒邪偏盛的多伴有疼痛，患处固定，手足发凉，恶寒与腰膝酸沉明显，脉多弦紧，治宜温经散寒法，方用当归四逆汤。

(2)气血失荣肢体麻木多发生于劳倦失宜，或见于吐泻伤中，或失血过多，或生育频接，或热病久羁，或出现于其他虚损疾患之后。气血双亏，脉络空虚，四肢无有所秉，遂可发生麻木。偏于气虚者面色咣白，四肢软弱，抬举无力，伴有心慌气短，脉弱，舌质淡红；偏于血虚者面色无华，皮肤偏干，伴有头晕目眩、失眠健忘，脉细或兼有数象，舌质嫩红。两者共同点是：皆为虚证，一为气虚，一为血虚，麻木而无疼痛，呈现一派虚象。气虚四肢麻木，治宜补气养血，用补中益气汤；血虚肢体麻木，治宜养血理气，方用神应养真丹；若气血虚亏无所偏重者，可用八珍汤双补气血。

(3)气滞血瘀肢体麻木气为血帅，气滞即可导致血瘀，但也有因血瘀而致气滞者，虽然气滞与血瘀常相并而见，但临证则有气滞偏重与血瘀偏重之分。气滞偏重的多责之于情志失调，气机不利；血瘀偏重的多见于外伤及病久人络者。气血郁滞，壅塞经络，营阴失养，卫气失温，故见肢体麻木。两者的共同点为：麻木兼有郁胀，按之则舒。两者的关系是：初病在气，病久人血，由气滞而发展到血瘀。辨证要点为：气滞偏重的麻木时轻时重，但少有疼痛，脉弦不柔，舌淡黯无瘀斑；血瘀偏重的麻木则兼有疼痛，无有轻时．皮色发黯，口唇青紫，脉沉涩，舌质必有瘀斑。气滞者宜行气通络法，常用羌活行痹汤加减；血瘀者宜活血通络法，常用桃红四物汤加减。

(4)风痰阻络肢体麻木与肝风内动肢体麻木肢体麻木伴有震颤是两者的共同点。风痰阻络麻木为痰饮久伏，风邪引动，风痰搏于经络而发病。辨证要点为麻木多伴有痒感，并有头眩、背沉、舌苔腻等，治以祛风化痰，方选导痰汤合玉屏风散化裁。肝风内动麻木为肝阳素旺，又遇喜怒失宜，阳动生风而发病。辨证要点为麻木伴有明显震颤，并有头晕、头痛、烦躁、易怒、脉弦有力等。治宜清肝熄风，方选羚角钩藤汤加减运用。

(5)湿热郁阻肢体麻木此证由于湿热郁阻，脉络壅塞，气血不能达于肢端而致。辨证要点为：见于下肢麻木，且有灼热疼痛感，尤以两足灼热明显，甚则必踏凉地而缓解，脉兼数象，舌苔偏黄腻。治宜清热利湿通络，方用加味二妙散。

临床上四肢俱见麻木者不多，而以双上肢或双下肢或单侧肢体麻木者多见。临证鉴别要分清寒热虚实，其中尤当首辨虚实。虚证麻木患肢软弱无力，实证麻木患肢疼痛郁胀，这是两者的主要区别。治疗上：虚者补之，实者泻之。补法宜补气血、健中焦为主；对实证有祛风、散寒、化痰、活血、行滞、熄风等。但在实证症状解除后还是应当采取补法，因为实邪祛除后，患部气血营卫受邪实病理因素遗留的影响而运行仍不通畅，故当及时益气行气，滋补营血。至于虚实夹杂证，则当辨别孰轻孰重，权衡缓急，辨证施治。

3．西医认识

西医学认为感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。一般感觉包括：

(1)浅感觉（来自皮肤和黏膜）包括痛觉、温度觉和触觉。

(2)深感觉（来自肌腱、肌肉、骨膜和关节）包括运动觉、位置觉和振动觉。

(3)复合感觉（皮质感觉）包括形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。

各种一般感觉（触觉、痛觉、温度觉、深部感觉）均有其末梢特有的感受器，接受刺激后神经冲动分别通过各自的感觉传导径路传向中枢。各种感觉的传导径路均由3个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第2个神经元都是交叉的，故感觉中枢与外周的关系与运动系统同样是对侧性支配的。

浅感觉传导通路传导痛温觉和轻触觉，其传人纤维由后根的外侧部（细纤维部分）进入脊髓，然后在后角胶状质区更换神经元，再发出纤维在中央管前交叉到对侧，分别经脊髓丘脑侧束（痛、温觉）和脊髓丘脑前束（轻触觉）上行抵达丘脑外侧核，由此处的第3神经元发出纤维经内囊后至丘脑辐射上升，至大脑皮质中央后回的感觉区。

当某些病变影响，阻碍了浅感觉上行传导通路时，就会出现浅感觉障碍的麻木症状。临床上常见的有脊髓空洞症和脊髓压迫症、急性脊髓炎等。

在脊髓空洞症患者，中央管部分有空腔形成，破坏了在中央管前进行交叉的浅感觉传导通路，造成浅感觉障碍。但由于痛、温觉传人纤维进入脊髓后分成上行与下行纤维，分别在好几个节段内更换神经元交叉至对侧，因此比较局限地破坏中央管前交叉的浅感觉传导径路，仅使相应节段双侧皮节的痛、温觉消失，而轻触觉基本保留（辨别觉完全不受影响），造成脊髓空洞症患者出现痛、温觉和触觉障碍分离的现象。

脊髓压迫症是一组由于各种病因所产生的脊髓受压迫的病症，其主要病因按解剖病位可分为3类：脊椎疾病、椎管内脊髓外疾病和脊髓内疾病，以器质性异常增生病灶为多见。当病灶压迫上行的浅感觉传导径路时即可产生病变节段以下的感觉障碍。脊髓蛛网膜炎产生的感觉障碍可呈不规则斑块状，感觉平面不固定或有多处。

急性脊髓炎是一种病因未明的急性非特异性横贯性脊髓炎症，病前短期内常有发热，全身不适或上呼吸道感染的症状，类似于中医辨证的外感证型。脊髓症状很快发生，常先有背部疼痛或腹痛或胸腹部束带感，接着出现病变节段以下的双下肢麻木无力，各种感觉减退或消失，以痛、温觉消失尤为明显。感觉消失区上缘有一过敏带，还伴有受损平面以下植物神经功能障碍症状，急性病例早期多出现脊髓休克现象。