痿症症状之肢体瘫痪的辨证分析

“瘫痪”或称“摊缓”，是指肢体软弱无力，肌肉弛缓不收，难于活动或完全不能活动而言。《圣济总录》释日：“摊则懈惰而不能收摄，缓则弛纵而不能制物，故其证四肢不举，筋脉关节无力，不可动者，谓之摊；其四肢虽能举动，而肢节缓弱，凭物方能运动者，谓之缓，或以左为瘫，右为缓。”

古代医籍所称的“四肢不用”，“四肢不举”、“足不收”，“亸曳”，“痿躄”等皆属本症范畴。

下面从常见证候和鉴别分析两方面来对肢体瘫痪这一痿症主要症状进行辨证分析（后同）。

1．常见证候

(1)肺胃津伤瘫痪外感发热期，或发热后，见上肢或下肢软弱无力，手不能持物，足不能任地，甚则瘫痪，渐致肌肉瘦削，皮肤干枯，心烦口渴，咳呛痰少，手足心热，两颧心赤，咽干唇燥，尿短赤热痛，舌红而少津，苔黄，脉细数。

(2)肝肾阴虚瘫痪病势缓慢，逐渐下肢或上肢痿弱不用，腰脊酸软不举，久则骨肉瘦削，有时麻木，拘挛，筋惕肉瞤，头晕耳鸣，两目昏花，遗精早泄，潮热盗汗，两颧潮红，低热咽干，尿少便干，舌红绛少津，脉弦细数。

(3)湿热浸淫瘫痪四肢或下肢痿软无力乃至瘫痪，肢体灼热，得凉稍舒，身热不畅，脘闷纳呆，面黄身困，首如裹，颜面虚浮，口干苦而粘，小便赤涩热痛，舌红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

(4)寒湿浸淫瘫痪颜面水肿虚浮晦滞，四肢困重，行动笨拙，乃至瘫痪，腰脊酸楚，脘闷纳呆，泛恶欲吐，女子带下，或有肌肤瘙痒，足跗微肿，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉滑缓。

(5)脾胃气虚瘫痪渐见下肢痿软乏力，以至瘫痪，少气懒言，语声低微，神疲倦怠，面色淡白无华，头晕肢困，便溏，食少纳呆，舌淡苔薄，脉细软。

(6)肾阳虚衰瘫痪 四肢痿瘫，面色苍白，目眩耳鸣，倦怠乏力，腰酸腿软，足跗微肿，四肢冰冷，阳痿遗精，皮肤毛发脱落。出汗异常，舌淡白，尺脉弱。

(7)瘀血阻络瘫痪多于外伤后立即出现下半身瘫痪，二便失禁或秘结，不知痛痒，足跗水肿、苍白，皮肤枯而薄。继而肌肉瘦削，肌肤甲错，四肢不温，胸腰或肌肤刺痛，舌质红，或有瘀血斑点，脉沉细涩。

(8)肝郁血虚瘫痪病人多愁善感，喜悲伤欲哭，一遇刺激则突发四肢瘫痪，然四肢肌肉虽久病亦多不瘦削，肌肤润泽，伴两胁胀痛、嗳气纳呆、口苦，舌淡红，脉弦细。

2．鉴别分析

(1)肺胃津伤与肝肾阴虚瘫痪肺胃津伤多由温热病邪引起，温热病邪犯肺，或病后余邪未清，肺热熏灼所致。《素问·痿论》日：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”。张子和亦云：“大抵痿之为病，皆由客热而成。”温热病邪最易耗伤津液，肺朝百脉而为娇脏，胃为水谷之海，津液之化源，热邪客于肺胃，中焦无以宣散，百脉空虚，肌筋失养，致手足瘫痪：肝肾阴虚之瘫痪则每因禀赋不足或房劳过度，导致肝肾亏虚，精血不足，无以濡养骨髓，筋脉而成。肺胃津伤瘫痪，多由外感温热之邪引起，故常见发热及津液耗伤的症状，如高热，面红目赤，口渴喜冷饮，咽干唇燥，尿黄便干，舌红少津，脉细数；而肝肾阴虚瘫痪主要表现为腰酸腿软，头晕目眩，耳鸣遗精，麻木，筋惕肉瞤，兼见阴虚内热之症状，如颧红唇燥，低热盗汗，五心烦热，舌红少津少苔，脉弦细数而无力。因此，二者虽均有阴津不足的表现，但致病因素不同，前者因外感所致，临床表现以实热为主；后者因内伤所致，临床表现以虚热为主。前者当祛邪保津，治宜清热润燥，养肺益胃，方用清燥救肺汤加减，若燥热伤胃，可加玉竹、沙参；后者应滋补肝肾，育阴清热，方用知柏地黄丸加减，日久阴阳皆虚者，方用虎潜丸为主加味。

(2)湿热浸淫瘫痪与寒湿浸淫瘫痪 湿热浸淫瘫痪因外感湿热病邪，或久居湿地。汗出入水，遇雨跋涉，以至湿郁化热，湿热互结，浸淫筋脉，造成四肢弛缓不用。亦可因醇酒厚味饮食失节，生湿化热，蕴结经脉，气血无以濡养筋脉，而造成四肢瘫痪。《素问·生气通天论》所谓：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，绥短为拘，弛长为痿。”寒湿浸淫瘫痪多为外感寒湿之邪，或久居湿地，以致寒湿浸淫筋脉积渐而造成，或饮食生凉，饥饱无度，致脾失健运而寒湿内停，湿邪浸渍肌肉而致四肢瘫痪。《素问·痿论》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”此证之发生，多先有肢困、乏力，以后渐致瘫痪。然少数可因劳累出汗，寒湿乘虚而袭，突然出现四肢瘫痪的。前者表现为湿热之症状（身热不扬，面虚浮晦滞，口黏而干，肢困，脘闷纳呆，舌胖大，苔黄腻，脉多濡数或滑数）；后者主要为寒湿之症状（面色虚浮而晦滞，纳呆脘冷，形寒肢冷，舌胖大有齿痕，苔白厚腻，脉缓）。前者当清热燥湿，二妙散加和营通络之品；后者当健脾燥湿，温散寒邪，方用胃苓汤加和营通络之品。

(3)脾胃气虚瘫痪与肾阳虚衰瘫痪前者多因脾胃素虚，受纳运化失职，食少纳呆，水谷之气无以化生精微，生化之源枯涸，四肢肌肉筋脉失养，日久而致瘫痪。肾阳虚衰瘫痪多因禀赋不足，久病阳气耗损，肌筋失于温煦所致。前者辨证要点为：四肢瘫痪，脾胃虚则食少纳呆，便溏，神疲乏力，面色淡白，四肢瘦削，舌淡白，脉虚弱；后者之辨证要点为：四肢瘫痪，肾虚（耳鸣、遗精、脱发、腰脊酸痛等）及寒象（形寒肢冷，面白目清，尿清便溏，脉沉迟）明显，可资区别。前者治以补益脾胃法，《素问·痿论》日：“治痿者，独取阳明”，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。故调摄后天脾胃极为重要，临床上常用补中益气汤或益胃汤加减。后者当以温补肾阳法，方用金匮肾气丸加减。

(4)瘀血阻络瘫痪与肝郁血虚瘫痪前者多由外伤引起，也可由于久病瘀血留着，或气滞血瘀，经脉运行不畅，肌筋失养所致；而后者则多由情志所伤引起，起病前病人有明显的情志不舒症象，肝郁则疏泄功能失调，肝血不能濡养筋脉，筋脉失养，则四肢瘫痪不用。瘀血阻络瘫痪，因外伤所致者，病情较重，久病瘀血停着者，病情较轻，且伴有局部肌肤刺痛，其瘫痪常因不同阶段而呈现弛纵或拘挛，若迁延二年以上则难以恢复。后者调理情志可迅速恢复，不留后遗症状，然易受情志影响而常复发。前者可见外伤瘀血证候，如有明显的外伤部位，或肌肤甲错，舌质瘀紫，脉细涩；后者可见肝郁气滞证候，如胸胁胀满，纳呆嗳气，口苦，脉弦细。前者用活血化瘀，通经活络法，方用桃红四物汤加牛膝、鸡血藤、狗脊、地龙等，而后者则须用舒肝养血法，甘麦大枣汤合逍遥散加减。

肢体瘫痪是痿症的最主要症状，较难治，临床上须仔细辨别。辨证准确，早期治疗，方可取得疗效。如初期误治，迁延时机则多难以恢复。至于瘫痪日久，久病必瘀，正气亦虚，临床治疗常须参以活血化瘀、和营通络及补气之品，可提高疗效。

3．西医认识

西医认为肢体瘫痪是由于随意运动功能丧失和受累肢体肌张力减弱所致。其中随意运动功能丧失因其表现不同，在程度上可分为完全性及不完全性（轻）瘫痪，在形式上可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪。

(1)偏瘫为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。

(2)单瘫为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。

(3)截瘫多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。

(4)交叉瘫为一侧颅神经损害所致的同侧周围性颅神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。

肌张力减弱，触诊时肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑的病变，脊髓后索病变，先天性肌无张力症等病症。