痿症症状之四肢瘦削的辨证分析

四肢瘦削是指上、下肢由于某种病因引起的肌肉萎缩的症状。

《内经》有“脱肉”、“肌肉削”、“肌肉萎”、“破胭脱肉”、“大肉陷下”的记载，即是指肘膝、髀等高起处肌肉严重萎缩，及腿、臂、臀部肌肉明显消瘦的病证。《素问·阴阳别论》中尚有“风消”之证，系指因热极生风，阴精亏损，肌肉消铄，发为全身消瘦而不独指四肢瘦削的病证。

《金匮要略》一书中亦有“消铄肌肉”的记载，乃指热盛伤津而致肌肉消铄。其中“酸削”是指肌肉萎缩又有酸软的症状。

瘦削与肉痿又有不同，瘦削乃专指肌肉萎缩；肉痿则以肢体瘫痪或痿软无力为主要表现，当然，肉痿后期因瘫痪肌肉萎缩亦可出现肢体瘦削现象。后世文献常论及的“赢瘦”、“尪赢”，乃指全身瘦削、神形俱衰之症状，不独指四肢而言。

1．常见证候

(1)脾胃虚弱四肢瘦削多见于青少年，四肢瘦削，以肩臀部为明显，上肢无力，下肢行走如鸭步，足踝内翻或外翻，足背呈弓形，面色苍白，神疲倦怠，纳食少馨，少气懒言，语声低微，舌淡苔白边有齿痕，脉细软。

(2)肾精不足四肢瘦削 多见于婴儿，肌肉瘦削，手不能举，足不能立，发育迟缓，智力低下，常伴五迟（立、行、发、齿、语迟）。五软（头项、手、足、口、肌肉软）症，舌淡苔白，脉沉细。

(3)肝肾阴虚四肢瘦削 肌肉瘦削，四肢乏力而颤抖，步履踉跄，筋惕肉瞤，甚则语言謇涩，吞咽时见呛咳，腰酸腿软，头晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌红少苔，脉细数或弦细。

(4)脾肾阳虚四肢瘦削肌肉瘦削，四肢无力，肢冷形寒，大肉脱陷，

耳鸣耳聋，腰酸腿软，遗精阳痿，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。

(5)气血两虚四肢瘦削 肌肉瘦削，伴面色苍白，神疲困惫，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，纳食少进，舌淡少苔，脉微细。

2．鉴别分析

(1)脾胃虚弱四肢瘦削与肾精不足四肢瘦削脾胃虚弱四肢瘦削多因饮食不节，后天失调，脾胃虚弱，气血生化乏源，以至水谷精微不能充养四肢肌肉而造成。《素问·太阴阳明论》：“四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢，脾运失健，不能为胃行其津液，故纳食少馨，四肢无力。中气不足，故神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌淡苔白，边有齿痕，脉细软，治宜补中益气，健脾和胃，方用补中益气汤合香砂养胃丸加减；肾精不足四肢瘦削，多因先天禀赋不足，后天哺养失宜，导致肾精不足，髓海空虚，正气亏损，影响婴儿生长发育，造成四肢瘦削、五迟五软、智力低下等症，治宜补肾填精，方用加味六味地黄丸加减。

脾胃虚弱与肾精不足四肢瘦削二证不难鉴别，前者主要是后天失调，多发于青少年，辨证治疗着眼于脾胃；后者主要是先天不足，多发于婴儿。但必须指出，肾精不足四肢瘦削，若后天调摄得当，注意护养，积极治疗，配合锻炼，常常可取得较好效果。

(2)肝肾阴虚四肢瘦削与脾肾阳虚四肢瘦削 肝肾阴虚四肢瘦削多因素体阴虚，或其他疾病后重伤阴血，或嗜欲不节，以致肝肾不足。肝藏血而主筋：肾藏精而主骨，肝肾阴虚则筋肉骨痿，四肢肌肉瘦削无力，肝阴不足，肝阳上亢。化风掉动，故筋惕肉瞤，四肢颤抖，足少阴肾经之脉，循喉咙，夹舌本，故肾阴亏损造成语謇而吞咽困难；肾亏则腰府亏虚，阴虚则生内热，故腰酸腿软，五心烦热，夜寐不安，舌红苔少，脉细数，治宜滋补肝肾，育阴潜阳，方用知柏地黄丸或大补阴丸化裁，若阴损及阳，则用壮骨丸加减。脾肾阳虚四肢瘦削，多因素体虚弱，或其他疾病后，重伤阳气，以致脾肾阳虚。脾主运化，肾主温煦，脾运失司，则无以输布津液，肾阳不足则无以温腾蒸煦津液，不能化为精气以滋养四肢肌肉筋骨，造成肌肉瘦削或大肉脱陷，四肢无力，耳鸣耳聋，阳痿遗精，腰酸腿软，阳虚则外寒，故形寒肢冷，溲清便溏，舌淡胖，脉沉迟，治宜温补脾肾，方用金匮肾气丸加人参、白术、淮山药等。

肝肾阴虚与脾肾阳虚四肢瘦削之证的相同点是肾亏，但一以阴虚为主，重在肝肾，一以阳虚为主，重在脾肾，且多见于青少年，这和肾精不足四肢瘦削之禀赋不足发于婴儿有明显区别。而脾肾阳虚与脾胃虚弱的辨证，前者可见形寒肢冷、小便清长、阳痿遗精等阳虚表观，后者则是纳减神疲、声低懒言等气虚的表现。

气血两虚四肢瘦削则多系上述指征的进一步发展，即气虚及血，阳虚及阴，由于阴阳互根，气血相关，后期常气血两虚，而见肌肉瘦削、四肢无力、头晕眼花、神疲困倦、心悸气短，自汗盗汗、舌淡少苔、脉微细等症。治以大补元气，滋养阴血，方用人参养荣汤。

四肢瘦削以虚证为主，体虚则外邪易侵，往往形成虚中夹实的证候。不及时清除外邪，亦可加重本症的发展。

3．西医认识

西医认为肢体瘦削乃由于肢体瘫痪（包括上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪）或肢体关节病变限制肢体运动，造成肢体长期失用而致的肢体运动肌肉废用性萎缩。这是由于长期不活动，局部组织的血液供应和物质代谢降低所致。另外，神经因素在肢体萎缩的病理过程中亦占有十分突出的位置，西医认为：神经对局部器官、组织的代谢有调节作用，其病变，可发生营养障碍而引起萎缩。如脊髓灰质炎的病人，脊髓前角运动神经细胞变性、坏死，则它所支配的肌肉麻痹，以后便逐渐萎缩。同时该组织的骨组织也逐渐萎缩，钙盐减少，变得疏松，肢体可以变短。另外，营养不良因素在伴有胃肠道消化吸收功能受到影响的病人和那些同时患有其他慢性消耗性疾病的患者身上，也起到加速受累肌肉萎缩进程的作用。