“不吐之吐”辨

程钟龄在《医学入门》中提出：“盖因症用药，随药取吐，不吐之吐，其意更深。”意为没有明言有涌吐功效的方药使用得当，药后病者自身气机舒展，在上之邪凭借人体自身正气达邪之势，“其高者，因而越之”（语出《内经》），也可以得吐。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，广汗法临床中发现一些患者使用小青龙汤——这个在经典论述中没有涌吐作用的方剂，达到了致吐而病减的疗效，可谓“不吐之吐”。分享如下：

案一

郭某，女，6岁。患者平素食欲不佳，反复发作扁桃体炎，经抗生素治疗后，2017年12月郑州某医院诊断为“银屑病”，给予“复方甘草酸酐”“转移因子胶囊”等治疗，效果不明显。2018年5月入住我科，入院前有“外感”，当地治疗，外感致皮损加重。刻下见：食欲不佳、入睡时头部汗多、略咳、头痛、流清涕、扁桃体Ⅱ度肿大、大便1日1~2行、便软、运动后头汗多、腰腹以下皮肤凉、汗少等。全身散在绿豆大斑丘疹，伴有鳞屑、瘙痒、皮损色白不红、间有抓痕等。左关弦滑，右关缓滑，舌淡胖，舌下略红暗，舌苔薄腻。

患儿脾胃不足，运化不及，水湿停于心下，复外感风寒，类似于“形寒饮冷则伤肺”（语出《难经·四十九难》），给予将息法服用小青龙汤治疗咳嗽兼治银屑病，具体方药如下：麻黄3g，细辛3g，桂枝3g，五味子3g，姜半夏3g，甘草3g，干姜3g，赤芍3g。

从日1剂起渐加量服用，每日增加1剂。第4日应服4剂，服了第3剂后（从第1日起共服9剂），患儿连续咳吐大量清水痰涎2次，总量达500ml以上，得吐之后，患者食欲不佳及外感症状明显好转，皮损明显消退。改用六君子汤善后，3月后随访效佳。

案二

孙某，男，10岁，2015年底患者无明显诱因额头起散在斑丘疹，就诊于北京某医院，诊断银屑病，中药和物理治疗后，躯干皮损消退，头部仍有少量斑丘疹。4个月前行阑尾炎切除术。入院5天前，患者因冒雨外出，发热至39.2℃，当地治疗后皮损明显增加，腰腹部皮损色淡红厚硬，2018年6月入住我院。刻下见：精神略差，饮食、睡眠可，大便日1~2次，小便偏黄，平素怕冷，四肢凉，尤以下肢凉明显。全身散在地图状斑丘疹，突出皮肤，边缘厚硬，鳞屑固着，抚之碍手，较密集分布于躯干部、四肢部，间有抓痕。脉细弦，舌苔白略燥，舌下淡凝。

患儿4个月前行阑尾炎切除术，用过抗生素，又因冒雨感寒，也类似于“形寒饮冷则伤肺”，给予将息法服用小青龙汤（具体方药同案例一）。从日1剂起，增服至日5剂时，出现呕吐症状，呕吐物为较清的痰涎夹杂少量胃内容物。得吐后，患者厚硬皮损边缘明显变薄。“凡用吐汤，中病便止”，其后改用四逆汤，改善患儿四肢逆冷的症状。3月后随访效佳。

服用小青龙汤后出现的呕吐，与服药量过多引起的呕吐是不同的，后者呕吐物大多为药液，而临床上看到的服小青龙汤后的呕吐物都为清稀痰涎。

《伤寒论》第41条：“……服汤（小青龙汤）已，渴者，此寒去欲解也。”出现“渴”，是增加了症状，还是激发了人体的反应呢？笔者认为是后者。“服汤（小青龙汤）已，吐者”是不是也可以这样理解呢？方药中病，身体会出现什么反应？会因时因地因人制宜。无论以汗解、以吐解、以“渴”解、以二便解……这些解的方式都应该是可以理解的。

《伤寒论》中有明文“邪高痛下”，说明病邪所在的部位和症状出现的部位不一定是一致的，这就给医者判断得效的反应带来了困难。简便方法就是把主动权交给机体自身。“因势利导”是通过顺应和激发人体自身的反应能力来实现的，医生要做的是以合适的药力破坏机体“病态”的稳态，创造机会让机体向“正常”的稳态靠拢。察机使用小青龙汤是为了对于人体正气进行“努力发掘、加以提高”，激发正气自发、自动判断邪的位置，如果“邪高”，则“其高者，因而越之”，会采取“得吐”的方法来“寒去欲解”。如果邪在表，或者在下，或者其他位置，则会有其他的方式“给邪出路”。

吐法是《伤寒论》中重要的治法之一，是通过药物及外界刺激，使人体产生呕吐，以去除停留在咽喉、胃脘、胸膈部位的痰涎、宿食及毒物等的方法，可使某些病症收到立竿见影的效果。理论上任何一种方药使用得当，激发人体后都有可能达到“得吐”的目的，其药物的选用不必拘于涌吐剂。本文两案中小青龙汤的使用，最终出现了呕吐，即验证了“盖因症用药，随药取吐，不吐之吐，其意更深”。邪停于胃脘胸膈以上，阻滞气机，而致多种症状，治疗只需要着眼于激发正气、给邪出路、气机通达，就会一通百通。

需要特别注意的是，“凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也”，用吐剂或者不用吐剂的得吐，都需要中病即止及后期顾护胃气，这也体现了广汗法“有邪先攻邪，无邪通气血，时时顾脾胃，寸寸辨阴阳”的治疗理念。吐法在使用过程中会给病人带来某些不适，不易为病人所接受，还有一些人对吐法存在畏惧，但作为医者不可因噎废食，正确认识吐法，特别是“不吐之吐”的吐法。当用则用，不滥用、也不畏用，方为中。