百合地黄汤将息法应用举隅

将息法出自《伤寒论》桂枝汤方后注，将息的本义是围绕目标行进与停止的意思，在《伤寒论》中特指方剂服用量的加、减、停。百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》曰：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”广汗法纯中医病房的实践证明：百合地黄汤将息法对症治疗某类银屑病疗效显著。

典型案例一

患者王某，男，25岁，2018年11月06日入院。诉因“间断性全身散在大面积斑丘疹、鳞屑伴瘙痒8年余，加重2周”入院。患者8年前因染发后，头部出现硬币大疹点，上布白色鳞屑，逐渐蔓延至全身，就诊于当地医院。诊断为“银屑病”，外用及口服药不详，效果不佳，辗转多地治疗，2011年就诊于山西某地，外用及口服自配药后，全身爆发，大面积斑块，病情严重，不能行走，后于某诊所治疗后好转。2015年在家自用某草药搓洗，双下肢皮损加重，出现脓疱。2016年就诊于北京某医院，外用及口服药物治疗，效果不佳。病情反复，时好时坏，冬重夏轻。2周前因天气转凉，皮损逐渐变厚，有大量新起疹点伴有脓疱，为求进一步治疗就诊于我院，以“脓疱型银屑病”收入院。

刻下症：精神、食欲可，睡眠不佳，夜间易醒，大便1天1行，干结难下，便不尽感明显，小便正常，易紧张烦躁，紧张时上身及手脚心易出汗。平素怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢凉，不出汗。全身散在大面积红斑，上布白色鳞屑，四肢皮损较厚硬，四肢厚硬皮损周边有少量小米粒大脓点，Auspitz征阳性，皮损干燥脱屑、裂口明显，间有抓痕，有大量新起疹点。舌苔白腻，舌边齿痕，舌下淡凝略瘀，左关弦滑，右关缓滑。

入院时针对患者睡眠差、夜间易醒，给予甘麦大枣汤口服等，睡眠改善不明显；大便干结难下，黏滞不爽，便不尽感明显，给予桃桂承气汤、火麻仁、芒硝等，每日大便1~2次，难下，有便不尽感，大便改善不明显。

2018年11月22日，考虑患者睡眠差、大便不通、皮损干燥脱屑、裂口，给予百合地黄汤口服，渐加量，具体方药如下：百合70g，生地黄30g，30剂，日3次，从1袋起“将”法服用（渐加量），每顿增服1袋（0.5剂），水冲服，早午晚饭前服。考虑患者皮损厚硬，给予四甲散（炮山甲、鳖甲、龟板、鸡内金各5g）口服，散结化瘀，每日1剂，早晚饭后配温酒服。

2018年11月22日晚饭前开始服药0.5剂，病情无变化。

2018年11月24日服药第3天，早午晚服药（2.5、3、3.5剂）时，也就是药物加量至9剂每日，自述睡眠好转，每天睡意明显，大便、皮损变化不明显。

2018年11月25日服药第4天，早午晚服药（4、4.5、5剂），药物加量至13.5剂时，睡眠好，大便4次，偏稀，量多，顺畅，无便不尽感，晚上体温升至38℃，自觉身热明显，全身微汗。

11月26日晨起发现厚硬皮损脱落明显，皮损变软变薄。因前一日大便次数增多，百合地黄汤“息”法服用（渐减量），早午晚各4剂，大便6次，顺畅，量多，色黑，无便不尽感，腹部无不适。睡眠好，身热，体温37.1℃，皮损变薄消退明显，裂口逐渐愈合。

11月27日给予百合地黄汤继续“息”（减量），停晚上药，改为早午饭前服，今日早午饭前各3剂。大便2次，偏稀顺畅。

之后根据大便情况调整百合地黄汤用量，每日5~8剂既可保持大便顺畅，每日2~3次左右。

2018年12月12日患者皮损消退95%，仅四肢遗留少量颗粒状疹点，已无干燥裂口，病情好转出院。

典型案例二

患者李某，女，21岁，2018年12月7日入院。因“全身密集性斑丘疹、鳞屑件瘙痒4年，加重1周”入院。患者4年前因反复感冒用药后，头部出现散在斑丘疹，当地医院诊断银屑病，口服外用药物不详，治疗后皮损逐渐增多蔓延至全身。就诊于当地某诊所治疗后，皮损逐渐减轻，期间皮损时轻时重，反复不愈，辗转多地治疗效果不佳。2018年7月就诊于西安某院治疗，使用“消银颗粒”“雷公藤”等治疗，皮损逐渐消退，停药后皮损爆发，经我科治疗后皮损消退明显。1周前患者因着凉感冒后，有大量新起疹点，以“寻常型银屑病”收入院。

刻下症：精神、饮食可，睡眠不稳，大便时干时稀，黏滞不爽，小便正常，自觉烦躁不安、急躁易怒。月经近3月未行。全身怕冷明显，上身易出汗，腹部、腰臀部及双下肢凉明显，不易出汗，四肢不温。全身密集性斑丘疹，上布白色片状鳞屑，头部、躯干及四肢皮损较厚密集连接成片，色淡暗，Auspitz征阳性，皮损干裂瘙痒明显，间有抓痕，有大量新起疹点，色红，黄豆大小。舌苔薄白，舌淡胖，舌下淡凝略瘀，左关细弦，右关缓滑。

与案例一比较，本患者同样具有：睡眠差、大便不畅、皮损干裂明显，给予百合地黄汤（百合70g、生地黄30g）口服，“将”法服用（渐加量），根据大便情况调整用药。针对皮损厚硬，给予四甲散（炮山甲、鳖甲、龟板、鸡内金各5g）口服，“将”法服用（渐加量），化积磨坚，早晚饭后配温酒服。

2018年12月7日服药第1天，早午晚饭前各（1、1.5、2剂），四甲散1剂，睡眠、大便、皮损变化不明显。

2018年12月8日服药第2天，早午晚饭前各（2.5、3、3.5剂），四甲散2剂，夜间易醒、梦多减少，大便2次，偏稀，顺畅，腹部无不适，皮损逐渐变薄变软，无新起疹点。

2018年12月9日服药第3天，昨日大便顺畅，减慢“将”法（加量）速度，按天加量，早午晚饭前各（4、4、4剂），四甲散3剂，睡眠好，大便3次，偏稀，顺畅，无便不尽感，腹部无不适，皮损逐渐变薄变软，皮损回缩消退明显。

2018年12月10日服药第4天，百合地黄汤早午晚饭前各（4.5、4.5、4.5剂），四甲散4剂，大便5次，偏稀，顺畅，量多，无便不尽感，腹部无不适，皮损逐渐变薄变软回缩，消退明显。

2018年12月11日服药第5天，因前一日大便次数多，给予百合地黄汤减量，早午饭前各（4.5、4.5剂），四甲散5剂，睡眠可，大便5次，偏稀，顺畅，无便不尽感，食欲减退（身体偏于肥胖，食欲减退是治疗的正作用），下腹部坠痛（和例假将至有关）。

2018年12月12日服药第6天，给予百合地黄汤继续减量，早午饭前各4剂，四甲散6剂，睡眠可，大便6次，偏稀，顺畅，大便色黑，无便不尽感，自觉胃部有灼热感（考虑与服温酒有关），食欲减退。

2018年12月13日服药第7天，给予百合地黄汤继续减量，早午饭前服药各6剂，睡眠可，大便2次，偏稀，顺畅，大便色黑减，无便不尽感，自觉胃部有灼热感，不欲饮食。例假第1日，量少，色暗，有血块，下腹部坠痛明显。

2018年12月14日患者来例假，按照广汗法纯中医病房“多监测少干预”的原则，停用所有药物，嘱出院观察，静观月经来后身体的自然变化（患者月经周期不正常，至本次入院已三月未行，深以为忧。此次没有用西药干预，通过中医整体治疗月经自来，患者深以为然）。

典型案例三

闫某，女，35岁，2019年1月2日入院。诉间断全身散在大面斑丘疹伴鳞屑22年余，加重2周。患者22年前因长期居住阴冷潮湿环境全身散在斑丘疹，于当地医院诊断为“银屑病”，口服“迪银片”1月余，病情反复，此后于多地诊疗，口服及外用药物不详，皮损反复发作。2周前因着凉后，出现恶寒、咽痛有痰、头痛明显，经当地医院口服中药治疗后，恶寒、咽痛消失，仍有头痛，皮损逐渐增多变厚，有大量新起疹点，遂以寻常型银屑病收治入院。

刻下症：精神可，睡眠不佳，夜间易醒，食欲可，大便1天1行，偏干，时有小便，涩痛偏黄。自觉烦躁不安，急躁易怒，头痛，口苦，鼻塞，痰黄，面色黄白，口唇色淡，困倦乏力。平素全身怕冷明显，基本不出汗，腹部、腰臀部及双下肢凉，不出汗。全身散在大面积斑丘疹，上布白色鳞屑，四肢皮损较厚密集，色暗淡，Auspitz征阳性，间有抓痕，有大量新起疹点。左关弦滑，右关细弦，舌苔白厚，舌下淡暗瘀。2年前体检时发现“中度贫血”“甲状腺功能减退”，后口服中药治疗，症状逐渐改善。

2019年1月3日，患者睡眠差、大便不通、皮损干裂明显，给予百合地黄汤（百合70g、生地黄30g）口服，“将”法服用（渐加量），早午晚饭前服。患者平素服药后容易出现胃痛、胃部不适，给予平胃散（苍术、厚朴、甘草各6g，陈皮12g）备用。

2019年1月4日服药第2天，早午晚饭前各（1、1、1剂），睡眠不稳，大便1次，偏稀，皮损变化不明显，胃部无不适。

2019年1月5日服药第3天，早午晚饭前各（1.5、1.5、0剂），患者服药后自觉胃部胀满不适，影响食欲，晚上没有服药，睡眠好转，痰黄减少，口苦减轻。

2019年1月6日服药第4天，早午晚饭前各（2、1.5、0剂），睡眠好转，头痛、鼻塞、口苦加重，服药后患者自觉身冷明显，已无黄痰，痰白黏量少，胃部不适加重，自诉胃痛，胃部凉明显，大便1次，偏稀，量少，小便黄（考虑药的颜色），加用平胃散，百合地黄汤“息”法服用（渐减量）。

2019年1月7日服药第5天，早午晚饭前各（2、0、0剂），睡眠可，基本不醒，头痛、鼻塞、口苦加重，自觉身冷加重，痰白黏量少，胃部不适加重，自诉胃痛，胃部凉明显，纳食差，小便黄涩痛，口干口苦明显，大便1次，量少，色黑，不成形。自觉乏力明显。苔根腻，舌下淡红。

2019年1月8日针对上述情况，患者服药后身冷、胃部不适，停用百合地黄汤，患者胃部不适，大便不调，给予柴胡桂枝干姜汤加味（柴胡48g，干姜12g，桂枝18g，瓜蒌24g，黄芩18g，牡蛎12g，甘草12g，鸡内金15g）口服，早晚饭后服，根据大便情况调整用药。因鼻塞，流清涕，给予细辛3g另开，渐加量，早午晚饭后服，观察患者鼻塞情况。

2019年1月9日患者前一日服柴胡桂枝干姜汤加味（0.5、0.5剂），细辛（3g、3g、3g），大便2次，偏稀，量多，鼻塞减轻，无头痛，仍有口干口苦，停百合地黄汤后身冷症状消失，食欲好转，睡眠好，小便恢复正常，基本无痰。

方药分析

《神农本草经》指出：百合，味甘，平。主治邪气腹胀，心痛，利大、小便，补中益气。可知百合利大小便。《本草崇原》指出：“百合……昼开夜合，应天道之昼行于阳，夜行于阴……”可以推测百合有安定神志、改善睡眠的作用。《神农本草经》指出：生地黄，味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。

百合、地黄，两者皆为阴药。《千金方衍义》中提到：“用百合为君，安心补神，能去中热，利大小便，导涤痰积；但佐生地黄汁以凉血，血凉则热毒解而蕴结自行，故大便当去恶沫也”。可知百合地黄汤能够安心补神、利大小便。

上述病案中，患者均有两类情况：①睡眠：或入睡差，或梦多，或睡眠易醒，或三者兼有；②大便：或干结难下，或黏滞不爽、有便不尽感，或两者兼有。运用百合地黄汤将息法治疗此类患者，效果显著。百合地黄汤方后注中指出“中病，勿更服，大便当如漆。”患者在服药期间症状不改善要“将”，要不断加量，如案例1、2都是在加量至1日服用13.5剂时，疗效最为明显。但同时要注意中病即止的问题，患者出现大便次数多、大便黑的情况后，要及时减量，尤其要特别注意的是，如果患者出现明显地畏寒怕冷，一定要及时“息”——停药，如案例3。

对于食欲问题，如果患者本身食欲过旺，则食欲适当被抑制是希望出现的好现象，但用无妨，如案例2。但是如果本身食欲不是很好，如果再出现食欲被抑制，或者胃部不适的症状，一定要及时引起重视。

“过与不及都是病，矫枉过正要在中”。治疗的目标在“中”，而不是“过”。治疗的手段是纠偏，但是治疗时一定要注意接近“中”时治疗“度”的把握。百合地黄汤为阴药无疑，是重阳法流行的当前中医界中不可或缺的一股清流，要重视之，但是千万不能滥用。