心下悸

【概念】

心下悸是指心下胃脘部惕惕然跳动而言。

考《内经》无心下悸之名，但《素同·痹论》有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”句。《黄帝素问直解》云：“鼓，犹动也。”可见“心下鼓”含有心下悸动之义，心下悸的记载．首见于《伤寒杂病论》，并设有“惊悸”专篇。《诸病源候论》中则有“伤寒悸候”，着重论述了《伤寒杂病论》中的“心下悸”症。成无已在（伤寒明理论）中，将“悸”列为专条论述。《证治准绳》云：“悸即怔忡”。此后，历代医家把悸（包括心下悸）列于“惊悸”、“怔忡”病门中讨论。但心下悸的阐述仍未超出<伤寒杂病论）的范畴。

心下悸、心悸、脐下悸发作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸动可参见有关各条论述。

【鉴别】

常见证候

水气凌心心下悸：下经常跳动，多饮则甚，畏寒肢冷，头眩，呕吐，小便不利，脉弱滑，舌体胖大，苔滑白润。

心阳虚心下悸：心下悸动不宁，心胸憋闷，畏寒，肢冷，面色白光白，或下肢浮肿，舌质淡红，脉结代。

阴虚火旺心下悸：心下悸动，时发时止，伴有五心烦热，两颧潮红，口燥咽干，脉细数，舌质红，苔少。

痰火扰神心下悸：心下悸动烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰涎，脉滑效，舌质红，苔黄腻。

鉴别分析

水气凌心心下悸与心阳虚心下悸：两者有密切关系，即水气凌心是在心阳虚弱基础上发生的。两者相比，前者偏邪盛，后者偏正虚，且可相互转化。水气凌心心下悸，是由于胃有停饮，不得布散，上凌于心所致。 “心为火而恶水，水既内停，心不自安”《伤寒明理论》）。心阳虚心下悸，是“由阳气内弱，心下空虚，正气内动，而为悸”《伤寒明理论》。两者辨证要点为：水气凌心心下悸，饮水悸甚，小便不利，伴有头眩，脉弦滑，舌胖大。心阳虚心下悸，以病人“叉手自冒心”、“欲得按”为特点，伴有心胸憋闷而喘，脉结代。水气凌心心下悸，治宜蠲饮通阳，方选茯苓甘草汤，或半夏麻黄丸。心阳虚心下悸，治宜温通心阳，方选桂枝甘草汤，或茯苓桂枝白术甘草汤。

阴虚火旺心下悸与痰火扰神心下悸：两者都与邪热内扰有关，脉均可见数象。但阴虚火旺心下悸，以阴虚为本，火旺为标，火为阳，阳主动，阴精乏其所承，相火妄动而见悸，其心下悸与五心烦热、脉细效并见，并有两颧潮红，舌苔少等特点。治宜滋阴降火，知柏地黄丸主之。痰火扰神心下悸，以痰为本，火为标，“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”（《证治准绳》）．则见心下悸。其心下悸动烦乱，

易惊，口苦，脉滑数，苔黄腻是其特点。治宜清热豁痰，导痰汤主之。

心下悸是病人的自觉症状，时轻时甚，常随神志怫郁或恼怒而加重。临床实践说明，对于心下悸的治疗，除药物及针灸外，使之精神愉快，心情舒畅，也是必不可少的因素。

【文献别录】

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”

《诸病源候论·伤寒悸候）：“悸者动也，谓心下悸动也。此由伤寒病发汗已后，因又下之，内有虚热则渴，渴则饮水，水气乘心，必振寒而心下悸也。”

《张氏医通·悸》“心下悸有气虚血虚，属饮属火之殊。夫气虚者，由阳气内微，心下空虚，内动为悸。心气不定，五脏不足，甚者，忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，惊悸狂眩，千金定志丸、干金茯神汤，或六君子汤加菖蒲、远志。血虚者，由阴气内虚，虚火妄动．归脾汤加丹参、麦冬。停饮者，水停心下，侮其所胜，心主畏水，不能自安，故惕惕而动，半夏茯苓汤、茯苓甘草汤，或二陈汤加白术、猪苓、泽泻。有表邪挟饮，半夏麻黄丸、小青龙汤选用。火旺者，因水不能制火，故时悸时烦，跳动不宁，天王补心丹，不应，六味丸加五味、麦冬、远志。有邪气攻击而悸者，宜审其何邪而后治之。有营卫涸流，脉来结代者，必补气益血生精，炙甘草汤。因痰饮而悸，导痰汤加枣仁。有时作时止者，痰因火动也，温胆汤加川连”。