苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思考

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》。此方在广汗法纯中医病房中应用频率较高，常用于治疗内有寒饮，在表、在上、在里有郁热的患者，收效显著。

案 1

黄某，女，30岁，来自湖南，2018年10月17日入住广汗法纯中医病房。患者4年前染发后头皮起散在斑丘疹，未予重视，全身皮损逐渐增多扩大，于当地医院诊断为银屑病，经中医药及多种中医物理治疗，效果不佳。夏季食用大量寒凉生冷瓜果后，近1个月来皮损增多变厚，融合成片。刻下：精神、饮食、睡眠可，平素汗出较少、运动后上身汗多，平素手心热、下肢凉、无汗、唇干、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面积斑丘疹，基底色淡，伴有鳞屑、轻微瘙痒、较密集分布于面部、发际线、躯干等部位，上布大量白色片状鳞屑，兼有抓痕。左关细弦、右关浮滑、舌尖红、苔白边有齿痕、舌下淡红等。

2018年10月17日~2018年10月26日：住院期间，予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，干姜9g，细辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黄5g）口服加中医外治。日1剂起，渐加量（广汗法之将息法）。患者加量至5剂时，自觉胃部不适，遂整方减至4剂，茯苓、大黄单开仍继续渐加量、务使大便维持在日3次左右。期间患者大便完谷不化好转、成形、无咽痛、手心热减轻、皮损僵硬感缓解、皮损变薄、中空明显等。舌淡红，苔薄白，舌下略红，舌边齿痕减。

患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化为内有寒饮邪之征，舌尖红、手心热、咽痛为上有郁热的表现，故予本方。经治疗后，患者大便完谷不化症状好转，大便成形，齿痕减，舌尖红变淡，皆为得效指征。与此同时，皮损僵硬感减弱，皮损变薄中空，皮损“不治而治”。

案 2

患者卫某，男，26岁。2018年9月30日入住广汗法纯中医病房。患者10年前无明显诱因，身上起散在红丘疹，后融合成大斑片状，逐渐散布全身，皮损上布大量白色鳞屑，伴瘙痒，于当地医院诊断银屑病，历经多处中西医治疗，效果不佳。1周前，发热37.6℃，经静点抗生素治疗后，体温恢复正常，皮损增多，瘙痒加剧。刻下：精神、饮食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黄。前胸后背汗出量多，腰腹以下皮肤凉、无汗、全身散在大面积斑丘疹、密集分布在双小腿胫骨外缘、腰背部、融合成片等，同时伴有大量银白色鳞屑、剧烈瘙痒、皮损厚硬、间有抓痕、左关弦滑、右关浮滑、舌淡胖有明显齿痕、舌苔薄腻、舌下略红暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日，住院期间予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（药味同案1）加中医外治，日1剂起，渐加量。患者加至日2剂，大便次数即可维持在1日3~5次，大便通畅偏稀，无明显不适。期间患者皮损整体变薄，边缘消退。小便正常，舌边齿痕减。

患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕为内有寒饮；大便干、小便黄为内有郁热；皮损色红遍布全身为表有郁热；故予本方将息法应用。治疗后，患者大便通畅，偏稀，无明显不适，舌边齿痕大减，同时小便变正常，皮损整体变薄，边缘消退，达到“治一病多恙并除”的目的。

心 得

两位患者虽症状表现有所不同，但病机均为“内有寒饮、在表在上在里有郁热”，故予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤温里化饮，清泄郁热。本方属服小青龙汤方变方之一，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”

小青龙汤用于治疗“形寒饮冷则伤肺”，由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、生甘草组成。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤则是在其基础上化裁而来，表证已无，故去攻表之麻黄、桂枝、芍药，“胃热上冲”故加茯苓、杏仁、大黄肃降肺气、泄热下行。

广汗法纯中医病房通过多次临床运用本方，认为本方不必局限在条文中的典型症状如咳喘、支饮、面热等，只要符合本方方机“内有寒饮，在表在上在里有郁热”即可应用。例如“内有寒饮”还可表现在案1中的患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕；“上有郁热”可表现在案1中患者舌尖红、手心热、咽痛，“里有郁热”如案2中患者大便干、小便黄；“表有郁热”如案2中患者皮损色红遍布全身。

银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退，一般中医治法更关注“热”。广汗法纯中医病房不拘一格，“立足长效求速效”，治疗并不着眼于皮损的有无，而是强调“治人，则病不治而治”，如案1与案2两例银屑病患者的治疗过程中，并未过多关注治疗皮损，而是关注患者的一般情况、二便、舌象等等，紧抓“内有寒饮，在表在上在里有郁热”的病机，恰合内经“治病必求于本”之旨，寒饮及郁热得消，皮损亦随之消退。同样广汗法纯中医病房在临床运用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤时，也不仅仅局限在治疗银屑病，只要有符合本方方机之症，治疗2型糖尿病、小儿挑食厌食等都取得了很好的效果。