侯氏黑散方证辨析

侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”方药用法如下：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分，上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。”

喻嘉言称侯氏黑散为“中风门第一方”。需要明确的是，古代医家对风病是从广义的角度去认识，即因外感风邪而发病的称为风病，凡属病起急骤，见症多端，与自然界中风性善行而数变特征相似的，均认为属于风病。《中风历节病篇》中所述中风主要是以体虚外风入中立论，与后世金元时期单纯以内风立论有所不同。侯氏黑散虽以体虚外风入中立论，但是仲景亦兼顾到内风因素在其中的影响。

原文析要

脉证显示正虚邪痹

《中风历节病脉证并治第五》第1条曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”关于本条的理解，非常赞同河北中医学院吕志杰的见解。他从文理语释、临床实践以及西医学三个方面论证了“但臂不遂”是属于中风的表现，即但臂不遂与半身不遂均为经脉被瘀阻所致，而非风寒湿三气杂至所致的痹证。不同的是，半身不遂为中风病典型重证，而但臂不遂则为中风病不典型的轻证。

从脉来看，脉微而数既是言脉象，又是以脉概理。吴谦说：“微者，正气虚也；数者，邪气胜也。”脉微是气血不足，正气亏虚所致，脉数是邪气痹阻之象。张仲景以脉象概括了中风病的病机，即正虚邪痹。

邪在络、在经、入腑、入脏

《中风历节病脉证并治第五》第2条曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”邪在于络是络脉受病，营气不能运行于肌表，以致肌肤不仁。若病变较重者，则可致主要经脉阻滞，气血不能运行，以致肢体重滞少力，不易举动；若病邪深入脏腑，脏腑气血痹阻，患者出现昏仆而不识人，待清醒后有“舌即难言，口吐涎”的表现。

治疗中风邪在于经

侯氏黑散所主之“大风”，历代文献多指疬风，即麻风病。此处“大风”亦可理解为中风病。四肢烦重是由于经脉阻滞，气血不能运行，以致肢体重滞少力，不易举动。而“心中恶寒不足”可以理解为心下胃脘部怕冷伴空虚感。因为《伤寒杂病论》中所涉及心多指胃脘，例如诸泻心汤类，《金匮要略》附方之九痛丸亦多为胃痛，心痛病在《灵枢·厥论》称为真心痛。由原文分析可知，侯氏黑散证的主症当是四肢重滞少力、不易举动，与上文“邪在于经”的表现相对应，因此认为侯氏黑散可治疗中风“邪在于经”者。

病机分析

土虚木旺，风痰阻经

土者，中焦脾胃也，为气血生化之源。今土虚则气血生化不足，气血生化不足则无以充养肝血，“阳在外，阴之使也”（《素问·阴阳应象大论》），肝阴血不足则肝阳偏亢。脾胃化生营卫，脾胃虚则营卫化生不足，一者卫气不足则无以充肌固表，客气邪风则易中人，二者营血不足则无以濡养脏腑经络。又脾为太阴湿土，脾虚则运化无权，易生湿聚痰。机体处于一个内有痰湿，肝阳上亢，正虚易感的状态。外内风相合，与痰搏结，流窜阻滞于经络，发为侯氏黑散证。

方药解析

菊花、桔梗平制风木

本方主治大风，风木过亢，当制之以金，故本方重用菊花、桔梗。菊花用量最大（四十分），九月开花，得秋金之气，《本经》谓其“主治风，头眩”，在此方中为制肝木之君药。桔梗用八分，其味辛色白，采于秋季者佳，是秉秋金之气，金可平肝木之亢。黄芩，《本经》谓其“主治诸热”，与菊花相配以清热凉肝。牡蛎，《本经》谓其“主惊恚怒气，除拘挛”，怒气通于肝，而拘挛亦是肝风的一种表现，且牡蛎具有沉降之性，可防风木升发太过。

防风用十分，《本经》谓其“主治大风，头眩痛，恶风，风邪……风行周身”，能通治一身之风，如经方中薯蓣丸用防风疏散风邪以治风气百疾。桂枝祛风开腠理，《伤寒论》第16条曰：“桂枝（汤）本为解肌”，可见桂枝辛温发散之性，能调和腠理，可治疗在表之证；又《本经》谓其“辛、温……利关节”，其亦具温经通脉、通利关节之功，如桃核承气汤用桂枝温通经脉以行瘀，且制大黄、芒硝之寒；桂枝附子汤中用桂枝温经助阳、祛风化湿以利关节。

当归，《本经》谓其“主妇人漏下、绝子”，妇人以血为用，血和则漏下止，能生子，故当归能养血和血。川芎，《本经》谓其“主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急”。张仲景用其外散风邪，内和气血，既能协助菊花、防风、细辛、桂枝疏散外风，又能配当归养血活血，达到血行风自灭的效果，且肝体阴而用阳，当归川芎相伍，养肝血以涵肝阳。

人参健运中土

人参，《本经》谓其“主补五脏……除邪气”，具有扶正驱邪之功，如经方中治疗虚劳诸不足，风气百疾的薯蓣丸，用人参来益气扶正驱邪。白术用十分，益气健脾，《本经》谓其“主死肌”，脾主肌肉，白术通过健脾燥湿来使死肌恢复。干姜，《本经》谓其“主温中”，与参、术相合益气温中。此为风木过亢，健运中焦，培土宁风之意。

??茯苓化湿消痰

茯苓，《本经》谓其“利小便”，《名医别录》谓其“长阴，益气力”，实际上是说茯苓具有利湿健脾之功。张仲景用其治疗脾湿证，如当归芍药散用茯苓配合白术、泽泻健脾利湿。细辛，《本经》谓其“味辛、温，治百节拘挛，风湿痹痛”，辛温之性能温化水饮，如小青龙汤中用细辛。矾石，《本经》谓其“治寒热，泄利，白沃”，盖寒热泄利，皆湿热所为（《本草经疏》），因此有清热燥湿的功效，且矾石具有沉降之性，一者可防风木升发太过，二者可下气坠痰。

本方以温酒送服，以酒性走窜，引诸药至于周身经络。禁一切鱼肉大蒜者，恐其生痰生湿助热也。全方寒热并用，攻补兼施，共奏平肝祛风散邪、补虚化痰通经之功。

治中风验案

刘某，男，64岁。初诊自述半月前开始无明显诱因出现口角不自觉流口水，伴左侧脸麻木感，左上肢麻木。晨起较重，活动后减轻，后背部发沉疼痛，上窜至颈，下午头昏沉重，持续数分钟，心下闷塞感不适，喜温喜按。胃纳一般，大便每日两到三次，质溏，夜尿一次，解后再难入睡，右侧鼻唇沟变浅，体质略胖，面黄，脉弦滑，右寸有上溢感，左寸沉。舌淡红略暗，苔白，过往高血压史，糖尿病史，脑梗塞史。

辨证为土虚木亢，风痰阻经。

处方以侯氏黑散加减：杭菊35克，黄芩6克，细辛3克，党参10克，干姜6克，茯苓15克，炒白术15克，桔梗10克，防风10克，天麻10克，生牡蛎15克，当归6克，川芎6克，桂枝6克，枯矾3克（研末冲服）。14剂。水煎服，日3次，饭后半小时温服，并停服脑心康胶囊，仅服降压药和降糖药。

复诊：大便干结，左上肢已不疼痛，不流口水，心下闷塞感全部消失，原方炒白术易生白术15克，加大黄6克，继进7剂。再复诊述服上方后大便通畅，每日一次，精神状态恢复良好，故予上方加减制作散剂，巩固疗效，方便服用。

按：本案患者出现的口角不自觉流口水，伴左侧脸麻木感，左上肢麻木，后背发沉疼痛，头昏沉重等症状都表现在上半身。上为阳位，此为风木上扰。心下闷塞感不适，喜温喜按，为中焦脾胃虚寒。结合患者舌淡红，左寸沉，为气血亏虚之象，脉弦滑主风主痰，证属土虚木亢，风痰阻经，治以侯氏黑散，培土制木，化痰通经。

临证心悟

根据以上分析，可知侯氏黑散治疗中风邪在于经者，主要症状为四肢重滞少力，不易举动。然而此症似乎局限了侯氏黑散的运用。

查阅相关资料发现，中风邪在于经者除出现四肢烦重、心中恶寒不足外，亦可常见肢体麻木、肢体少力、眩晕、舌强语謇、口歪舌偏、饮食发呛等。其诊断要点是发病年龄以中老年人为主，平素饮食肥甘、嗜好烟酒、喜卧少动、情志失调、生活失节等，既往常有高血压病、糖尿病、高脂血症、脑动脉硬化症等病史。凡是临床见以上情况而属土虚木亢，风痰阻经者，均可应用。

侯氏黑散历来争议颇大，许多医家认为这不是张仲景所创的方剂。但此争议无关紧要，关键是临床有效，就应该学习应用。侯氏黑散治疗中风邪在于经者，证属土虚木旺、风痰阻经，具有平肝祛风散邪、补虚化痰通经的功效。