治疗内伤杂病需重视脾胃

阎艳丽是河北医科大学中医学院教授，硕士研究生导师，从事临床工作长达40年之久，是集经方时方于一身的大家。阎艳丽在临床过程中对一些慢性消耗性疾病、慢性乙型肝炎、久咳或者虚劳喘嗽等病疗效显著，其关键往往不离脾胃。这类疾病证状多错综复杂，发展过程中气、血、阴、阳都有亏损。所以单纯补气、补血、补阴、补阳等方法都难以奏效，从调补脾胃重建中气入手方可疗效显著。由此可见，在阴阳气血俱损的情况下调补脾土乃为良策。《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”阎艳丽从《内经》中反复体会，并结合历代医家的经验，总结出了自己独特的脾胃思想。

扶脾阳，益脾阴

理论来源

《灵枢·终始》有云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”从中可以体会到阴阳不能舍去其一而考虑，所以脾阴虚不会单独出现。阎艳丽在反复临床中渐渐体会到脾阴亏多伴有脾气虚。先损脾阳，阳损及阴也，或胃阴受损波及脾阴，阴不足阳无以附，呈现脾阴与脾气俱虚的症状。《内经》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”“足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌”“藏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”由此可见脾阳、脾阴与胃阴是一个不可分开的整体。

用药规律

“土爰稼穑，稼穑作甘”，乃土本无味借稼穑以为味也。张锡纯认为：“夫无味是淡，凡味淡者，皆可入脾胃。”淡味之品其性平，其气最为缓和，且淡可统领无味并为中和，以中和之性最合脾胃，朱丹溪有云：“淡属自然冲和之味，有食人补阴之功”，《内经》云：“精不足者，补之以味”，此味当乃淡味也，惟恬淡之味乃能补精。阎艳丽临证多选用山药、薏米、石斛、麦冬、天花粉等甘淡之品来养脾阴。《神农本草经》记载葛根可以“起阴气”。阎艳丽善用甘草引经，乃其得中和之性，润补之功，最合脾胃之性，故将甘草作为引经药。同时结合酸甘化阴、益气养阴、清热生津等方法保护脾胃阴液。《素问·至真要大论》指出：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”淡可渗湿，脾最恶湿。朱丹溪云：“淡有醒脾开胃，清肠润虚之功。”

若湿困中焦、邪水盛者用甘淡则祛湿不伤阴，且滋脾阴。若无邪水之患，常人用亦不会伤阴。阎艳丽认为：“内伤杂病，一者重视气机，二者重视脾胃。”

病案分析

曹某，男，51岁。西医诊断：肝硬化腹水。肝功能异常：总蛋白48.02g/L（60―80），球蛋白29.5g/L（20―30），谷草转氨酶59u/L（8―50），白蛋白20.4g/L（35―55），谷丙转氨酶22u/L（5―50），白球比0.69（1.5-2.5）

主诉：白睛发黄，纳可，眼部易模糊干涩，情绪尚可，无肠鸣音，双下肢指凹性水肿，喜卧，休息后自觉轻快，口干，无嗳气，饭后腹部胀满，动则汗出尤甚，腰疼，大便日行一次，欠畅，小便发黄。舌：舌偏红，舌苔薄白而略少且分布不均，中部裂纹，舌下络脉瘀紫。脉：左弦滑按之乏力，右脉缓。

中医诊断：鼓胀。

辨证：肝脾肾气阴两虚为主，兼有肝经湿热，血瘀水停。

治法：益气养阴，清利湿热，化瘀行水。

处方：生山药30克，炒白术20克，黄精18克，郁金10克，制鳖甲15克（先煎），生牡蛎30克（先煎），女贞子15克，枸杞子15克，茵陈15克，栀子10克，鸡血藤15克，炒谷芽15克，炒麦芽15克，垂盆草20克，大腹皮15克，生甘草6克，桑寄生15克，川楝子10克，木香10克。

阎艳丽谨守《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法，并以此为基础方，微作调整。患者在三个月服药期间身体素质得到了极大的改善，胃气逐渐恢复，舌苔薄白，裂纹有改善，精神饱满，饮食和大便逐渐正常。肝功能检查报告显示：总蛋白60.20g/L（60―80），球蛋白28.8g/L（20―30），谷草转氨酶49u/L（8―50），白蛋白24.4g/L（35―55），谷丙转氨酶22u/L（5―50），白球比0.84（1.5-2.5）。除白蛋白以及白球比略低以外，其余皆正常。

病人诊断为鼓胀，通过舌诊判断此病人正气亏损，故首先以大量炒白术、生山药为君药扶脾阳益脾阴，配伍黄精等扶助正气。阎艳丽认为生山药乃补脾阴之良药。张锡纯云：“山药汁浆液多，擅长滋脏腑之阴，即以灌周身之液。”并且“山药滋胃阴，胃汁充足，自能纳食”，故此药乃脾胃阴液并调之良药。炒白术乃补脾阳之良药。“白术健脾阳，脾土健壮，自能助胃。”二者一阴一阳，二者相伍，一滋阴，一助阳，阴阳协调，相互促进，补而不腻，温而不燥，温补脾胃、健脾滋阴。黄精乃扶正气的良药，气阴两虚者用之屡得奇效。用炒谷芽、炒麦芽助脾胃的运化，一归脾一归胃。并配伍行气药，如木香、陈皮、法半夏、莱菔子、砂仁等取香砂六君子之意，使气机畅达，并且补而不滞。若胃脘部或脐周伴有疼痛，则多配伍元胡、白芷、川楝子取金铃子散之意，故其止痛效果甚好。阎艳丽经常强调：“一定要体会脏腑的气机变化，要顺应肝的特性。”所以用茵陈、栀子取茵陈蒿汤之意来清除湿热。阎艳丽研究发现此方对降低胆红素疗效甚好。并且对于茵陈与川楝子的使用常借鉴张锡纯的用法“茵陈得少阳生发之气，与肝木同气相求，泄肝热兼调肝郁，实将顺肝木之性。川楝子善引肝气下达，又能折其反动力”，由此可见其妙处所在。伴有下肢水肿者多用大腹皮，并配伍泽泻汤祛水消肿。鳖甲、牡蛎者，多用之滋阴，软坚，补阴血。因肝体阴而用阳，以血为基础。《金匮要略》云：“血不利则为水”，故配伍补血活血之药，如鸡血藤、茜草等。《医学衷中参西录·自序·例言》曰：“虚损之病，或多或少损及脾胃，脾胃者，坤土也，主中央，化生气血以灌溉四旁。”

调脾胃，理气机

理论来源

脾以升为健，胃以降为和，调理脾胃当顺应其生理功能特性。若中州虚弱，斡旋失职，胃中水谷不能消化，单纯投以补药，易壅滞气机，有碍运化，精微不能布散，而见中满腹胀、食欲不振、恶心呕吐、大便不通等。阎艳丽认为，此当消补并用，使补中有散。

《内经》曰：“升降息则气立孤危。”脾胃同居中焦，为气机升降之枢，当升不升，该降不降，皆为病态。又曰：“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生月真 胀。”所谓“在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降”，故治疗脾胃病时，阎艳丽屡屡从调理脾胃气机入手，或升脾气，或降胃气，或升降并用。

用药规律

基础底方：阎艳丽用四逆散重点多在肝，用柴胡解郁行气，和畅气机透达郁阳，枳实降胃导滞，行气散结，二者一升一降，舒达枢机，透达阳气；芍药和营柔肝，甘草缓急和中，二者一柔一缓，协调肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升则腹痛、泻利后重自除。枳实形圆臭香，可以通胃络；芍药疏泄经络之血脉，甘草调中。

以小柴胡汤为基础方，阎艳丽着重肝脾同治，升脾气、降胃气升降并用时，往往不离肝胆。以柴胡、法半夏、黄芩为基，柴胡升脾气尚能理肝气，法半夏降胃气兼能化痰浊，用半夏则浊气降而中土和。黄芩色青带黄，其为调理木土之药，入木之药，空心者多入胆，三味药构成了肝升胆降，肝升肺降，脾升胃降的气机循环的基本框架。《伤寒论》230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”由此可见其用药之妙也。

运用加减：①若口不苦，舌尖边无明显热象者，黄芩尚可去之。②治疗脾虚泄泻、食欲不振、胃脘部胀闷不适、眩晕等，见舌胖嫩苔薄，脉弦缓者，多在小柴胡汤基础上用香砂六君子加减。③若脾胃运化不利、食欲不振、纳差，则加用山药、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等。山药、鸡内金二者一补一消，补消结合，健运脾胃，滋生通脉之功。④少腹胀满疼痛者则多用香砂六君子合四逆散，四逆散为舒达气机，配伍香砂六君子补而不滞。⑤若大便不通、脐周胀满者，则多用木香、川楝子、炒莱菔子、炒枳壳、厚朴、枳实等。⑥若脾虚大便稀溏或女子带下白稀者，多用山药、芡实、薏米等。山药与薏苡仁配为药对，滋阴而无黏腻之弊，渗湿而无伤阴之嫌，配伍得当，丝丝入扣，对于脾虚湿盛的泄泻用之最为合适。⑦若胸中憋闷、心悸、纳呆、苔腻、似清似昧者，可加菖蒲、郁金等取菖蒲郁金汤化浊生清之意。⑧若胃气不和、嗳气、胸闷等胃虚痰阻者用党参、代赭石、法半夏取《伤寒论》旋覆代赭汤之意。⑨若反酸者，多用煅瓦楞子、海螵蛸、蒲公英、白芷等，煅瓦楞子、海螵蛸为治酸之用，蒲公英药性寒凉，但不因其寒凉而伤胃。⑩若脾气虚并伴有肝郁血虚者多用香砂六君子合逍遥散加减。若脾虚生湿纳后胀满者，则多用参苓白术散合二陈汤加减。二陈汤在此不仅燥湿健脾，尚可理气，气行湿自除且防药之滋腻。若小便不利或水湿内停，乏力明显者多用五苓散合香砂六君子取温中化饮，利水渗湿，恢复中焦气机之意。若舌苔偏厚，痰湿困脾者多用平胃散合二陈汤加减。

脾气不升，胃气不降，气机逆乱，表现为腹胀满、脘痞、呕吐、不思饮食者，阎艳丽以升降并投之法治之，以复脾升胃降之常，药多用柴胡、葛根升发脾气，同时配以厚朴、法半夏、陈皮、枳壳助胃气下降，并用麦芽疏肝理气兼顾胃气，升降结合则气机通畅，使中焦健运有权。

病案分析

卢某，58岁，男。西医诊断：肝硬化，肝功能异常。（曾在其他医院治疗数月，效果不佳）

主诉：肝硬化，肝功能异常，病史长达20多年，脾无肿大，无积水。面色黧黑晦暗，腰酸，胃脘部不适，脐上胀满，左胁部不适，食后则泻，食欲不振，肝区偶有疼痛，情绪郁闷，完谷不化，口苦，睡眠差，小便可。舌嫩淡红，苔分布不均且白腻，脉弦缓。

中医诊断：腹痛。

辨证：肝脾不和，肝经湿热，脾胃气滞。

治法：疏肝理脾，清利湿热。

处方：柴胡15克，黄芩15克，白芍15克，当归12克，土茯苓18克，炒白术15克，炒山药20克，党参15克，茯苓15克，陈皮10克，青皮10克，木香10克，炒谷芽15克，炒麦芽15克，生牡蛎30克（先煎），法半夏12克，桑寄生15克，川断15克，炙甘草6克。

此患者经陆续调方50余剂药后，患者面色渐华，身体素质显著提高，精神饱满，情绪渐见乐观，纳食改善，肝功能逐渐恢复正常。此患者伴有气机不舒，正气相对不足，且伴有少阳症状，阎艳丽临床发现小柴胡汤具有很好的保肝效果，故选择用小柴胡汤合香砂六君子加减。

这个病例很清楚的体现出了补脾胃、理气机的思路，与前一个曹某的病历比较，卢某病情较轻，故用小柴胡汤合香砂六君子肝脾同调，扶正祛邪并用。土茯苓解肝毒，青皮、谷芽、麦芽等疏理气机调理脾胃。

顾脾土，生肺金

理论来源

脾在五行中属土，肺属金，按五行相生理论，则土能生金，土为金之母。对于虚劳喘嗽，或者久咳等疾病，阎艳丽注重从脾胃入手治疗，此即培土生金也。

《素问·咳论》曰：“五藏之久咳，乃移于六府……此皆聚于胃，关于肺。”另外，咳喘常因气候改变而诱发，以冬春寒凉时节多发。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。阎艳丽临床治疗疾病多重视正气，脾胃健旺可以提高抵抗外邪的能力。《灵枢·五癃津液别》有“脾为之卫”，《灵枢·师传》亦有“脾者主为卫”的论述。久咳和喘证本为肺脏之本病，且与脾胃有着密切的联系。久咳、虚劳喘作多为气阴损伤，子盗母气，久之则脾胃之阴亦不足。此咳喘以虚证为主，故阎艳丽提倡标本兼治。

用药规律

治喘证而需顾脾胃，药用生山药、炒白术、白芍、炒谷芽、炒麦芽、生甘草等。但服补药，易壅滞其传送下行之机，胃气更易上逆，故又以降胃之药炒枳壳、厚朴佐之。厚朴在《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤中下气消痰，降逆除满。厚朴能清痰涎，利肺气，与玉竹、玄参、沙参并用，止嗽育阴，又可制约厚朴苦温之性。炙枇杷叶、杏仁、桔梗等清肺止咳，杏仁、桔梗共同调理肺气，一升一降，使肺气清肃有权。桔梗、生甘草取《伤寒论》311条桔梗汤之意，配伍知母、天花粉等生津润燥化痰。冬瓜子、虎杖、鱼腥草、浙贝母、海浮石等清热化痰，若肺热盛则加桑白皮或石膏等。甘草、白芍苦甘合化，兼能滋补阴分也，可以治疗虚劳诸证。而且阎艳丽在用药过程中，常用一些淡味之品，如薏米、石斛、葛根、麦冬等，可以体现出其治病时时处处不忘顾护脾胃的思想。

病案分析

张某，男，2岁。

主诉：因近来供暖，室内外温度差较大，外出玩耍后咳嗽不止，病程已半月。现鼻涕白色较稠，无打喷嚏，干咳少痰，因咳吐不出故不知颜色，面色萎黄，头发直立（后询问得知其后天不足），脾气急，纳呆，喜饮，小便黄，大便日行一次较硬。舌尖红，苔薄黄分布不均，脉滑数，小儿指纹气关紫色。

中医诊断：咳嗽。

辨证：肺气阴不足兼有痰热，虚实夹杂。

治法：祛痰清肺，培土生金。

处方：黄芩5克，炒杏仁3克，桔梗3克，浙贝4克，苏子3克，陈皮3克，前胡3克，防风3克，生甘草3克，蝉蜕3克，葛根6克，生山药8克，炒白术3克。

五剂后咳嗽大减，外感症状基本消失，饮食明显改善。

患者咳嗽不止，病程已半月，鼻涕色白较稠，无打喷嚏，干咳少痰。此为肺之气阴不足兼有痰热，虚实夹杂，故选用黄芩、杏仁、桔梗、浙贝、苏子、葛根等清热祛痰，使肺宣肃功能正常。面色萎黄，头发直立、纳呆、舌尖红、苔薄黄但分布不均，脉滑数，寸稍有不足，此肺之气阴不足兼有后天不足，用葛根、生山药、炒白术、陈皮等甘淡之品培土生金。对肺之气阴两虚证，阎艳丽并不直接用补气养阴的方法，而是选择了平补脾胃，因其病机虚实夹杂，以实为主，单纯的补气，恐其助邪。而平补脾胃，既可顾护中焦，又可培土生金，使肺之气阴得以双补。

《素问·太阴阳明论》云：“土者，生万物而法天地。”故阎艳丽在临证中将顾护脾胃视为根本，尽管疾病的临床表现千变万化，然而顾护脾始终为其基本原则，乃“四季脾旺不受邪”也。以上所论虽不能概括阎艳丽脾胃思想的全部，但足可以领略到其妙处所在。