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对张锡纯胸中大气下陷学说的认识

张锡纯在汲取《黄帝内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上，首创“胸中大气下陷”学说，为传统中医理论注入了新鲜血液，对中医临床实践具有较高指导价值。

首创胸中大气下陷说

《黄帝内经》中有“宗气泄”“气少”“气海不足”等描述，《金匮要略》有“大气一转”之说，喻嘉言创立了“胸中大气” “胸中阳亏”概念，却无“胸中大气下陷”之说。张锡纯在《黄帝内经》启发下，结合喻嘉言“胸中大气”概念，首创“胸中大气下陷”之名，言：“愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。涉猎方书，亦无从考证。惟《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下，有‘大气一转，其气乃散’之语。后又见喻嘉言《医门法律》谓‘五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间’。始知胸中所积之气，当名为大气。因忆向读《内经》热论篇有‘大气皆去病日已矣’之语，王氏注大气，为大邪之气也。若胸中之气，亦名为大气，仲景与喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究。乃知《内经》所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。并其下陷之说，《内经》亦尝言之。煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不为之大发明耶。”

证候表现

张锡纯在《黄帝内经》和《医门法律》的基础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。他又说：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”

喻嘉言首次提出“右寸主胸中大气”说法，言：“然则大气于何而诊之？《内经》明明指出，而读者不察耳。其谓上附上，右外以侯肺，内以候胸中者，正其诊也。肺主一身之气，而治节行焉。胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。”张锡纯继承并发展了喻嘉言“右寸主胸中大气”的学术思想，他认为胸中大气下陷见于右寸凹陷无力为其常，见于左寸凹陷无力为其变，言：“然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎？答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。至其脉多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。”

综合分析张锡纯之论述，胸中大气下陷之诊断要点有：肺系症状；心系症状；脑系症状；其他：寒热往来、咽干作渴、肢体不遂等；舌脉：舌质淡或淡红或淡暗，右寸或左寸凹陷沉弱无力，或右寸关或左寸关凹陷沉弱无力，或左部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或右部脉寸关尺脉整体皆弱微无力，或两部脉寸关尺整体皆沉弱微无力，或上述情况下更伴有三伍不调。前4则症状表现中但见一症，结合舌脉便可考虑判断为“胸中大气下陷”。

病因分析

《黄帝内经》首次提出饥饿是导致胸中大气亏虚的主要原因这一观点，如《灵枢·五味》曰：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与“医咎”密切相关，并特立戒律一条以警示医者：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。此为医咎。虽自昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥冥矣。”喻嘉言还说：“今人多暴其气而罔顾，迨病成，复损其气以求其理。如《本草》云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？”张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关，言：“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆左喘而降下之，则陷之益陷，危险立见矣。”张锡纯在《黄帝内经》“饥饿致胸中大气虚衰”和喻嘉言“医咎伤胸中正气”认识的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，言：“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。种种病因不同。”

就现代生活而言，以下情况都可导致胸中大气下陷：过度劳作，包括过度体力劳动、过度房劳、过度脑力劳动、过度言语等；过度饥饿；大病过后；中医过用或久用疏肝理气、行气破气、活血破血、苦寒败胃、辛燥发散、攻积泻下、化痰利湿、攻逐水饮等药物，西医过用或滥用抗生素、激素、化疗药物、手术等，

病机和兼证

胸中大气下陷的基本病机是胸中大气亏虚下陷，不能撑持充养心肺脑髓，出现咳嗽、喘息甚至呼吸顿停、心悸、神昏健忘等心肺脑病变。张锡纯言：“夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆作喘而降下之，则陷者益陷，凶危立见矣。……其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也；其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”

由于患者禀赋不同、疾病新久不同、病情严重程度不同，疾病兼证不同，病机有所不同。

常见以下几种情况：胸中大气下陷兼有心肺阳虚，出现心冷、胸中冷、背紧恶寒、咳吐涎沫等；胸中大气下陷兼有肝气郁结，出现胸胁撑胀疼痛、胸闷、叹息等；胸中大气亏虚下陷兼有肢体经络郁滞，出现肢体麻木、颓废或偏枯；胸中大气下陷兼有脾胃虚弱、中气下陷，出现小便不禁、小腹下坠、纳呆、腹胀下坠、便溏等；胸中大气下陷兼有肾精亏虚，出现腰膝酸软、腰痛等；胸中大气下陷兼有气不摄血，出现导致妇女崩漏、尿血、便血等；胸中大气下陷兼有气不载津上承外达出现咽干作渴、口干、眼睛干涩、皮肤干涩等；胸中大气下陷兼有蓄极宣升发热，出现寒热往来病证。张锡纯言：“其时作寒热者，盖胸中大气，即上焦阳气，其下陷之时非尽下陷也，亦非一陷而不升也。当其初陷之时阳气郁而不畅则作寒，既陷之后阳气蓄而欲宣则作热，迨阳气蓄极而通，仍复些些上达，则又微汗而热解；其咽干者，津液不能随气上潮也。”

药物及方剂

张锡纯补养胸中大气的主要药物有生黄芪、人参、山萸肉、桑寄生，升提胸中大气的药物主要有柴胡、升麻、桔梗、桂枝。生黄芪、人参直补胸中大气；山萸肉、桑寄生补肝肾先天之气以补胸中大气；柴胡、升麻、桔梗、桂枝升举胸中大气下陷。柴胡、升麻、桔梗三药性凉，用于胸中大气下陷证属热者为宜。桂枝性温，用于胸中大气下陷证属寒者为宜。所以，张锡纯治疗胸中大气下陷兼有心肺阳虚的回阳升陷汤中，不用柴胡、升麻、桔梗、知母，仅保留生黄芪，而后加桂枝温升大气，加干姜温煦心肺之阳。

张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方剂——升陷汤。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。张锡纯言：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”

升陷汤是治疗胸中大气下陷的基础方。根据其兼证不同，张锡纯又创立了一系列方剂，称其为“升陷汤类方”。整理张锡纯治疗胸中大气下陷的基础方及其类方共计27首，分别为：升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、理脾升陷汤、加味补血汤、补偏汤、振颓汤、固冲汤、安冲汤、理冲汤、理冲丸、玉烛汤、和血熄风汤、滋乳汤、升肝舒郁汤、加味桂枝代粥汤、健运汤、健运丸、活络祛寒汤、加味黄芪五物汤、十全育真汤、玉液汤、升麻黄芪汤、气淋汤、加味玉屏风散、黄芪膏、清金益气汤。这些方剂中，有的明确指出是从胸中大气下陷出发加以治疗，有的并没有明确说明从胸中大气下陷论治，但其实质仍属张锡纯胸中大气学术思想之范畴。从中可以看出，胸中大气下陷学术思想贯穿《医学衷中参西录》始终。

相关证候鉴别

寒饮结胸证寒饮结胸证可见胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之处。张锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下陷证和寒饮结胸证具有重要的启发意义。寒饮结胸证为脾肾阳虚或胸阳亏虚所致。脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺，则胸闷气短甚至心慌作矣。胸阳亏虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌也作矣。张锡纯言：“而其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，唯觉短气者，大气下陷也。且即以短气论，而大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨。寒饮结胸短气，似觉有物压之；大气下陷之短气，常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之。”

胸中大气下陷证和寒饮结胸证都有胸闷气短，舌象都可见淡舌，脉象都可表现为微细迟弱，二者的不同点为：寒饮结胸胸中自觉有寒凉感，胸中似有物压迫感，而胸中大气下陷胸中无寒凉感，也无物压迫感，只是感觉上气与下气不相接续，如喘状；寒邪结胸证舌苔水滑，胸中大气下陷证舌苔偏干。

二者的联系点为：胸中大气下陷证可以向寒饮结胸证发展，寒饮结胸证也可以向胸中大气下陷证发展，两证可以相兼出现。

肝气郁结证肝气郁结所致满闷，与胸中大气下陷所致满闷有相似之处。张锡纯认为肝气郁结之满闷为实证，而胸中大气下陷之满闷为虚证。张锡纯言：“大气下陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利，而有似发闷耳。……若真满闷，则胸多郁气，而可受开破药矣，何以误服破气药，即凶危立见乎？况呼吸不利，原自易觉发闷耳。”胸中大气下陷证和肝气郁结证都有胸闷叹息，舌象都可见淡舌，二者不同点为：肝气郁结证叹息后自觉舒畅，胸中大气叹息后无舒畅感；肝气郁结证常伴有胁下撑胀、胁肋疼痛等。胸中大气下陷一般无此表现；肝气郁结证脉象弦，胸中大气下陷证脉象微细迟弱。二者的联系点是：肝气郁结证日久可以向胸中大气下陷证发展，胸中大气下陷证容易发生肝气郁结证，两证可以相兼出现。

中气下陷证补土派宗师李东垣立“中气下陷”之说，并创补中益气汤等方。张锡纯归纳“胸中大气下陷”证候表现，并创制升陷汤及其类方。中气下陷证与胸中大气下陷证既有相同之处，也有不同之处。张锡纯言：“李东垣补中益气汤所治之证，若身热恶寒、心烦懒言，或喘、或渴、或阳虚自汗，子所治大气下陷案中，类皆有之。至其内伤外感之辨，谓内伤则短气不足以息，尤为大气下陷之明征。至其方中所用之药，又与子之升陷汤相似。何以其方名为补中益气，但治中气之虚陷，而不言升补大气乎？……是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪、术并用，易生胀满也。”

胸中大气下陷证和中气下陷证的共同点是：都有气陷证：全身乏力、头晕、头昏、恶寒、气短懒言、咳喘、口干口渴、自汗、内脏脱垂、舌淡苔白、脉沉弱等临床表现；都需要补养元气、升阳举陷；方中都有黄芪、柴胡、升麻三味药物。

二者的不同点为：

部位不同：胸中大气下陷在胸中，中气下陷在中焦脾胃；

轻重不同：一般来说，大气下陷病情重，中气下陷病情轻；

表现不同：胸中大气下陷症状以呼吸和心脑不能充养为中心，不兼脾胃虚弱证；中气下陷主要表现以脾胃虚弱症状为核心；

治法不同：因为胸中大气下陷不伴有中气不足，故治疗方法是补养元气、升阳举陷；中气下陷主要是中气不足，故治疗方法是健脾益气、升阳举陷；

方药不同：胸中大气下陷用升陷汤，药物是生黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母，方中不用党参、白术、炙甘草、当归、陈皮健脾益气养血等，为辛甘平润之剂；中气下陷方用补中益气汤，药物是生黄芪、当归、党参、白术、炙甘草、陈皮、柴胡、升麻，属辛甘温之剂；

剂量不同：胸中大气下陷病情重，病势急，而脾胃又能正常运化，故升陷汤量大功专，生黄芪用量六钱，全方共13钱，力以升举，作用较速；中气下陷证病情轻，因有脾胃虚弱，故小量频投，生黄芪仅用一钱，人参仅用三分，全方总量3.3钱，缓图其功，使脾胃之气得以复苏。

二者的联系点为：胸中大气下陷证可以向中气下陷证发展，中气下陷证也可以向胸中大气下陷证发展，两证可以相兼出现。一般多是中气下陷日久导致胸中大气下陷。正如张锡纯所言：“间或有中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。”

临床应用

胸中大气下陷常常是多种因素综合作用的结果，因此在临床上单纯使用升陷汤的机会并不多，更多则是使用升陷汤及其类方加减治疗疾病。如用升陷汤合用四君子汤、补中益气汤、张锡纯资生汤加减治疗脾胃虚弱证；用升陷汤合用增液汤、生脉饮、沙参麦冬汤、天王补心丹加减治疗气阴两亏证；用升陷汤合用六味地黄丸、杞菊地黄丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散等加减治疗肾阴亏虚兼有气虚证；用升陷汤合用资生汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、黄连温胆汤、连朴饮、连苏饮加减治疗脾气亏虚、湿热中阻证者；升陷汤合用资生汤、止嗽散、小青龙汤加减治疗脾肺气虚、痰饮内阻证；升陷汤合用资生汤、止嗽散、清气化痰丸、小陷胸汤、麻杏甘石汤、桑菊饮加减治疗脾肺气虚、痰热内阻证者；升陷汤合用归脾汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤加减治疗心脾两虚证；升陷汤合用资生汤、栀子豉汤、黄连温胆汤加减治疗脾胃虚弱、痰热扰心证者；升陷汤合用血府逐瘀汤、补阳还五汤治疗气虚血瘀证；升陷汤合用瓜蒌薤白白酒汤加减治疗气虚痰阻证；升陷汤合用六一散、五苓散加减治疗胸中大气下陷、膀胱气化失司证等。根据张锡纯胸中大气下陷学说，临床常用生黄芪、当归、山药、白术、鸡内金、山萸肉、桑寄生等药物治疗五脏六腑元气皆虚的各种慢性虚劳性疾病，取得了良好疗效。