阳痿

【概念】

阳痿，或称阳萎，又称阴萎。男性未过“八八”天癸未尽之年，阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不持久，致使不能进行性交者，称阳痿。

《内经》中的《阴阳应象大论》、《五常政大论》、《邪气脏腑病形》等篇，以及《诸病源候论》等书称为“阴痿”。《内经·经筋》篇称“阴器不用”、“不起”。《和剂局方》称“阳事不举”。《景岳全书》称为“阳痿”。若因年老性机能减退，如《阴阳应象大论》所云：“年六十，阴痿”，则为正常生理现象，不属病态。

《痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。《黄帝内经素问集注》谓：“前阴者，宗筋之所聚，……入房太甚则宗筋弛纵，发为阴痿”，又将阴瘘称为筋痿。但筋痿是因“肝气热，……筋膜干则筋急而挛”所致，包括的范围较广。筋瘘可以包括阴痿，故二者不相等同。

阳痿与早泄不同，早泄是欲同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精之后因阴茎萎软遂不能进行正常性交。而阳痿是欲性交时阴茎不能勃起。二者病情比较，早泄较轻而阳痿重。阳痿是一切性机能减退疾病中，病情较重的一种，遗精、早泄等疾病日久不愈，进～步发展均可导致阳痿的发生。

【鉴别】

常见证候

元阳不足阳痿：阳痿，阴冷，腰痛，膝软，耳鸣，脱发，牙齿松动，畏寒肢冷，形体瘦弱，短气乏力，头晕目眩，面色白光白，舌淡胖润或有齿痕，脉沉细尺弱。

心脾两虚阳痿：若心脾气虚，则心悸，短气，自汗，面色萎黄，形体瘦弱，神疲乏力，饮食减少，脘胀，便溏，舌淡，脉细；若心脾血虚，则心悸，怔忡，易惊，多梦，失眠，面色白光白，形瘦神疲，舌淡，脉细。但一般临床所见，多为心睥气血两虚之证。

惊恐伤肾阳痿：怵惕不宁，多疑易惊，精神不振，失眠多梦，平时阴茎尚能勃起，但每同房时则焦虑不安，反致阳痿不举，舌脉往往正常。

湿热下注阳痿：阳痿而兼阴部潮湿或痒痛，小便短赤，舌苔黄或厚，脉弦或数。

鉴别分析

元阳不足阳痿：元阳又称真阳。近世多认为命门之火即真阳《肾的研究》。“从临床看，命门火衰的病人，其病证与肾阳不足病证多属一致……可以认为命门火就是肾阳”《中医学基础》。故元阳、真阳、命门火、肾阳实际上可以认为是同义词。元阳不足亦即真阳不足、肾阳不足、命门火衰。《类经图翼》：“命门与肾，本同一气”。肾主二阴．《诸病源候论·虚劳阴痿候》谓：“肾虚不能荣于阴器，故萎弱”，此所谓肾虚不足多指肾阳不足，亦即命门火衰。《医贯》所谓：“阳事先萎者，命门火衰也”。《景岳全书·杂证谟》也认为：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。故元阳不足阳痿可见肾阳不足的表现（腰痛膝软，耳鸣，脱发，牙齿松动，畏寒，肢冷，短气，舌淡，脉沉）。其原因，或由于色欲过度，房室不节；或由于禀赋素弱，先天不足，而复犯房室之禁；或由于少年频犯手淫，斫伤肾气所致。治疗当以温补肾阳为主，方用右归丸、赞育丹等加减。然此证虽为命门火衰不足之证，但必因精伤于前，肾阴亦为之不足。《景岳全书》：“精盛则阳强，精衰则阳痿”，所以严格地说，该证实为阴阳俱不足之证，不过以阳虚表现为主罢了。治疗时只宜温补而切忌燥热，燥热之剂虽可暂获…时之效，但其耗伤精血阴液，后果不佳。治疗时温补之中必兼用养阴填精补血之品，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，即是此意。故《临案指南医案》谓：“盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之品缓调之”。

元阳不足阳痿与心脾两虚阳痿：元阳不足阳瘘是肾中阳气不足，故必有肾阳虚的表现。而心脾两虚阳痿乃心脾气血不足，由于用心过度，思虑积久，耗伤心脾所致。二证均为虚证，但病因、病机不同，临床表现各异，治疗方法也不相同。前者多为禀赋不足，久病及肾，或房室劳损所伤，其病在肾。后者则因用心过度，暗耗心脾所致，《素问·阴阳别论》所谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，即指此而盲。心之气血不足，则表现为心悸、气短、自汗、多梦、健忘等症状，脾气不足则面色白光白不华，身体倦怠乏力，消瘦，纳呆，便溏，唇淡，舌白，脉细。心脾气血既虚，后天化源不足，则先天肾气不充，肾之精气衰减，则肾阳无以温煦，故阳痿之症作。此时治疗宜补益心脾，若使中焦脾胃气盛，后天化源充足，则心血充、肾气盛，阳事亦兴。方用归脾汤、大补元煎等加减。

元阳不足阳痿与惊恐伤肾阳痿：二证其病均在肾，前者为肾气耗伤命火不足，病积日久，而见虚损不足之症。后者乃卒遭惊恐，《素问·金匮真言论》所谓“恐伤肾”，《内经知要》注云：“恐则阳痿”，《本神篇》又谓：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥”，《类经》注云：“痿者，阳痿之痿”。初病往往无肾气不足之症，病久则见骨瘦、肢冷、遗精等虚损不足之症，进一步发展可为元阳不足之阳瘘证。因为病由惊恐所得，故怵惕不宁，心悸不安，每同房时则疑虑重重，遂致阳痿不举。治疗应安神定志，方用定志丸加减。

湿热下注阳痿：其人素体肥胖多湿，加之饮食厚味，或嗜饮醇酒，致使阳明湿热内蕴，“阳明虚则宗筋纵”《痿论》，不但阳痿不举，下肢也沉重痠软，或兼阴部出汗，痒痛，小便黄赤，舌苔黄，脉弦等下焦湿热症状。治宜清热胜湿，方用柴胡胜湿汤，龙胆泻肝汤加减。

阳痿一症虚证居多而实证为少，实证易治而虚证难愈。虚证之中又以下焦元阳不足之阳瘘为多，治宜温补肾阳，兼用养阴填精补血之品，以缓图功，方能取效。至于积思日久，精血内耗，导致心脾两虚之阳痿证，则当补益心脾。湿热下注之实证，清泄湿热之剂不可久服，中病即止，否则易发生凉遏冰伏、阴寒内盛之弊。近世多用虫类药物治疗虚证之阳瘘，如蛛蜂丸等，疗效尚属满意。

【文献别录】

《慎斋遗书·阳瘘》：“一人二十七八，奇贪鳏居，郁郁不乐，遂成痿证，终年不举。温补之药不绝，而病日甚，火升于头，不可俯，清之降之皆不效，服健中汤稍安。一日读本草，见蒺藜名一旱草，得火气而生，能通人身真阳，解心经之火郁。因用斤余，炒香，去刺为末，五日效，月余诸证皆愈”。

《沈氏尊生书·前阴后阴病源流》：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。宜达郁汤，升麻、柴胡、川芎、香附、刺蒺藜、桑皮、橘叶加菖蒲、远志、枸子、菟丝子”。

《古今医案按·阳痿》：“一少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃逆其意．遂阴痿不举者五七日。”