倪蔼然内外合治小儿抽动障碍

倪蔼然，河北省中医院主任医师、教授，享受国务院特殊津贴专家，从事儿科临床工作五十余载，治疗儿科诸多疾病见解独到、疗效显著，潜心研究小儿抽动障碍多年，她认为此病的发生与小儿的体质密切相关。小儿先天禀赋不足，以及肝常有余的生理特点，加之家庭教育的缺失，家长对孩子的打骂，导致肝肾阴虚，阳亢化风，遂出现一个或多个部位的不自主抽动或伴有精神意识思维情志上的异常变化。而小儿多发的外感邪气袭肺与饮食失和伤脾，又能导致该病的加重。

根据多年临床经验与总结，倪蔼然创制了“调脑灵”，方以滋肾阴、息肝风、开心气、镇静安神、调和肝脾为大法，配合耳穴贴敷，内外合治，用于治疗小儿抽动障碍取得良好的疗效。这一治疗方案也为我们临床上治疗其他疾病提供了新思路，就是外治法与内治法共同使用，可提高临床疗效。

抽动障碍是什么

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征。抽动障碍属于中医“肝风”“抽搐”“瘛瘲”“筋惕肉瞤”等范畴。

根据其基本症状，可分为运动抽动和发声抽动，而进一步根据抽动的复杂程度可分为简单形式和复杂形式。运动抽动的简单形式可表现为眨眼、耸鼻、咧嘴、耸肩、转肩或斜肩等；复杂形式可表现为蹦跳、跑跳、旋转、屈身、拍打自己或猥亵行为等。发声抽动的简单形式可表现为清嗓子、吼叫声、嗤鼻子、犬吠等；复杂形式可表现为重复言语、模仿言语、秽语等。

抽动症状的特点是不随意、突发、快速、重复和无节律性，可以受意志控制在短时间暂时不发生，但却不能较长时间地控制症状。在受到心理刺激、情绪紧张、学习压力大、患躯体症状疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻或消失。

到目前为止，对儿童抽动障碍的诊断采用的是临床描述性诊断方法，没有一个特异性的病理生理学实验指标用于确定诊断，导致该病诊断的不确定性。

病因病机

肝亢风动

抽动障碍患者表现为全身肌肉的不自主抽动，从中医辨证来看，实际上是肝风的表现。肝体阴而用阳，为风木之脏，明代医家万密斋认为小儿体质“肝常有余”，肝常有余则易肝阳亢盛，进而化风，《素问·阴阳应象大论》云“风盛则动”，故可见全身肌肉的不自主抽动。另外，肝主疏泄，条畅气机，调节情志，小儿心智不全，情绪容易波动，导致气机失其条达而郁滞，久郁之下，必有伏阳，阳郁久则化风，亦致抽动。

肾阴亏虚

肾为先天之本，小儿先天禀赋不足或温热病久劫烁真阴，均可导致肾阴亏虚，水不涵木，肝阴虚损则无以制约肝阳，肝阳亢而动风，则发为抽动。另外乙癸同源，精血互化，肾阴亏虚日久，肝血岂能无虞，正是覆巢之下，安有完卵，故最终发展为肝肾阴虚于下，肝阳亢盛于上，化风则发为抽动。

心神失明

肝火、肝阳上犯于心，火热扰神，神失清明，故可见患儿秽语、多动。《灵枢·本神》中云“所以任物者谓之心”，心神失于清明，则心不任物，可见注意力不集中、学习困难等。另外木生火，肝火旺盛容易引起心火旺盛，则可见患儿烦躁不安、夜寐翻身呓语等。

脑髓空虚

脑为髓海，肾主骨生髓，上通于脑，故肾阴亏虚，生髓不足，则髓海空虚。脑为元神之府，为意识思维活动的枢纽。若髓海空虚无以濡养元神，则元神失养，出现意识思维及情志方面的异常。

肺脾失和

小儿由于调护不当，多发外感疾病和内伤饮食失和。外感邪气袭肺，饮食失和伤脾，夫病痼疾，又加以肺脾失和，则可使原本的病情延长、加重或预后不良。

中药治疗

倪蔼然根据多年临床经验与体会，针对此病的治疗，创制了“调脑灵”经验方，方药如下：

生地12克，女贞子12克，桑椹10克，龟板（先煎）12克，益智仁10克，天麻10克，钩藤（后下）18克，生牡蛎（先煎）10克，珍珠母（先煎）12克，全虫6克，僵蚕10克，蝉衣10克，石菖蒲10克，远志10克，生龙齿（先煎）12克，生龙骨（先煎）10克，百合12克，灵芝10克，白芍12克，茯苓10克，鸡内金12克。

随症加减：点头伸颈者，加葛根10~15克；挤眉动眼者，加白蒺藜10~12克；清嗓子、发出吭吭声者，加射干12~15克；咧嘴、面部肌肉抽动者，加白芷10克、防风10克，甚者加白附子10克；动腿甩臂，全身抽动者，加地龙10克。舌质偏红者，加忍冬藤12~15克、连翘10~12克；舌苔厚者，方中茯苓可加至15克；舌苔不太厚者，可酌情加山萸肉12~15克、淮山药10~15克；目眵多者，加菊花10~15克、木贼草10~15克；食欲不振者，方中鸡内金可加至15克，或另加木瓜10~15克、陈皮10克。

方义分析

滋肾阴

生地滋补肾阴，或问滋补肾阴何不用熟地？小儿多脾胃不足，或积食难消，熟地滋腻难以运化，故弃之不选，而改用生地，益肾水而无滋腻之虞。女贞子与桑椹取二至丸之意，滋补肝肾阴液。龟板大补真阴，填补亏虚之肾阴，又能潜降肝阳而息内风。益智仁性温，能温补肾阳，此乃阳中求阴之意，正如张景岳所言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

息肝风

平抑肝阳：天麻、钩藤均能平抑肝阳，又能直接息风止痉，用之治疗肝阳化风，真可谓事半功倍。其中钩藤性凉，轻清透达，长于清热息风；而天麻甘平质润，清热之力虽不及钩藤，但肝风内动、惊痫抽搐者，不论寒热虚实，皆可运用。

介类潜阳：林佩琴在《类证治裁》中云“凡肝阳有余，必须介类以潜之”，故用珍珠母、生牡蛎等介类重镇潜阳，使亢盛之肝阳潜藏于下，断其化风之变。另外，珍珠母与生牡蛎又能重镇安神，与生龙骨、生龙齿配伍，增强安神之力。

虫类息风：全虫、僵蚕、蝉衣三药均为虫类药，均能息风止痉，而虫类药为血肉有情之品，较之一般草本类药物的功效更强。其中全虫专入肝经，性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，有良好的息风止痉之功，为治疗痉挛抽搐之要药。而僵蚕味辛行散，既能息风止痉，又能通络。蝉衣甘寒，既能疏散肝经风热，又可凉肝息风止痉。

开心气

远志、石菖蒲二药相伍能开心气，《神农本草经疏》言远志“阳主发散，故利九窍，心气开通则智慧自益。经曰：心为君主之官，神明出焉。天君既定，五官自明，故耳目聪明，不忘强志。”《神农本草经疏》言石菖蒲“阳气开发，芬芳轻扬，气重于味，辛兼横走，故能下气开心。”心主藏神，心神以清明为要，故心气开通，则心神清明，心神清明则心能正常任物。

此对药为倪蔼然从孔圣枕中丹化裁而来，《医方集解·孔圣枕中丹》中云“远志苦泄热而辛散邪，能通肾气上达于心，强志益智；菖蒲辛散肝而香舒脾，能开心孔而利九窍。”

镇静安神

抽动障碍者多属于阳亢有余，整个人处于兴奋高亢的状态，阳主动主升，阴主静主降，故选用生龙齿、生龙骨，二药质重，均入心、肝经，能镇惊安神，使被阳亢扰动之神恢复平静。另外生龙骨亦有平肝潜阳之效，加强息肝风之力。而百合配合灵芝能清心补气安神，其中百合取义于《金匮要略》中百合病“如有神灵者”，清心以安神，使心神恢复清明。

肝脾同调

肝体阴而用阳，平肝之余亦须柔肝，故选用白芍养血柔肝，且白芍亦有解痉之效，如《伤寒论》中治疗脚挛急之芍药甘草汤；《金匮要略·脏腑经络先后病篇》起首即云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此病肝阳化风，恐其克伐脾胃中焦，故用茯苓培补脾胃，防其伤中焦生生之气，另外茯苓亦有安神之功，此可谓一石二鸟也。而鸡内金则能健脾胃而消食，同时能帮助脾胃更好吸收药效。

综上所述，全方集滋肾阴、息肝风、开心气、镇静安神于一体，同时考虑到肝脾同调，数法并用，多脏并治，符合中医的整体观念与辨证论治。

加减药物分析

点头伸颈者，是头颈部肌肉的痉挛抽动，加葛根取义《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”葛根有很好的解痉作用。

挤眉动眼者，为眼肌痉挛，肝开窍于目，此为肝风袭于本经。白蒺藜入肝经，长于祛风而明目。《本经逢原》云：“白蒺藜，性升而散，入肝肾经，为治风明目要药。风入少阴厥阴经者为向导，目病为风木之邪，风盛则目病，风去则目明矣。”

清嗓子、发出吭吭声为喉肌痉挛。用射干乃取义于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”以其能利咽喉而化痰。

咧嘴、面部抽动者，为面肌痉挛。足阳明胃经的循行，“起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”可见其广泛分布于面，因此有“阳明主面”一说。白芷走阳明，善祛阳明经之风，另外防风通治一身内外之风，二药相伍，能引其入阳明，加强祛风之效。而白附子亦走阳明善于祛面风，《本草备要》云其为“阳明经药，能引药势上行，治面上百病。阳明之脉荣于面，白附能去头面游风。”

动腿甩臂、全身动者，为肝风游走于周身。风性善行而数变，肝风所至，痉挛由生。地龙性善走行，平肝息风而通经活络，能搜刮周身经络之风。

舌质偏红者，为有里热。忍冬藤功用与金银花相似，但忍冬藤为藤类药，走窜通络之性较强，与连翘相伍，能宣透疏散在里之郁热。

舌苔厚者，为水湿之象，故重用茯苓以健脾利湿。

舌苔不太厚时，提示脾胃运化功能较好，可酌情加山萸肉和淮山药增强补益肝肾之力。

目眵多者，为肝火上炎于目，火热劫烁津液而成目眵，加菊花、木贼草清肝明目。

食欲不振者，加鸡内金、木瓜、陈皮以健胃消食。

耳穴治疗

根据生命全息学，人体是一个有机整体，耳朵亦是一个小的人体，耳朵与人体脏腑经络密切相关，在耳朵上有着许多人体脏腑经络躯体的反应点。当人体的脏腑经络躯体出现异常时，往往在耳朵的相应部位会出现压痛敏感、变形、变色等反应，我们可以通过对这些穴位进行刺激来调理人体相应的脏腑经络。倪蔼然根据多年临床总结出来耳穴贴敷辅助中药治疗，效果相得益彰。

主穴：耳尖、神门、交感、肾、肝、脾。

随症加减穴位：点头伸颈者，加颈穴；挤眉动眼者，加眼穴；清嗓子、发出吭吭声者，加咽喉穴；咧嘴者，加口穴。

每次用王不留行籽贴敷于上述一侧耳朵穴位，下次则选对侧耳朵穴位，如此左右侧耳朵轮流贴敷。每次持续5~7天，嘱其每日用手轻轻按压6次，每次5分钟左右，以耳朵发潮红并伴酸痛感为度。

验案二则

病案一

高某，男，8岁，2017年8月13日来诊。

主诉：患儿出现抽动症状两月，加重一周。刻下症见：患儿面部表情异常，挤眉动眼，咧嘴，清嗓子，口出秽语。食欲一般；大便正常，小便调；夜寐不安，翻身呓语。查其舌质略偏红，苔白略厚；脉弦滑。家长代述两月前患儿临近期末考试，可能因学习压力大而出现抽动症状。平素性格急躁，爱发脾气。

处方调脑灵加白蒺藜10克、白芷10克、防风10克、射干15克、忍冬藤12克、连翘10克。方中鸡内金加至15克。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。另外配合耳穴治疗，取一侧耳朵的耳尖、神门、交感、肾、肝、脾、眼、口、咽喉穴贴敷，嘱其每日用手按压6次，每次5分钟，以耳朵发潮红并伴酸痛感为度。嘱其不要打骂孩子，给予沟通、包容和关爱。

8月20日二诊：仍有挤眉动眼、咧嘴，但出现的频率减少，清嗓子基本消失，仍偶有秽语，夜寐稍安。查其舌质略红，苔白略厚；脉弦滑。上方去射干，白蒺藜加至12克，防风加至15克。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。耳穴治疗同上，去咽喉穴。

8月27日三诊：家长代述近一周未听见秽语，仍有挤眉动眼。查其舌质略红，苔白略厚；脉弦滑。上方茯苓加至15克。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。耳穴治疗同上。因临近开学，嘱其家长与患儿多沟通交流，避免学习上的压力影响病情。

后来以此方加减并耳穴贴敷继续治疗1月余，其间因患儿感冒停服1周，停药期间症状无反复，因此与其家长商量中药减量，由之前每日1剂改成两日1剂。

10月1日复诊：诸症基本均已消失，遂停中药，仅予耳穴治疗，并嘱其平时加以调护。

病案二

马某，男，9岁，2017年8月20日来诊。

主诉：抽动症已有4年，4年来遍服中药，症状反复，时轻时重，近半年情况加重。刻下症见：不自主眨眼、清嗓子、伸颈。纳寐可，二便正常。查其舌质微红，苔白略厚；脉弦滑细。

处方调脑灵加白蒺藜12克、射干12克、葛根12克。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。另外配合耳穴治疗，取一侧耳朵的耳尖、神门、交感、肾、肝、脾、眼、咽喉、颈穴贴敷，嘱其每日用手按压6次，每次5分钟，以耳朵发潮红并伴酸痛感为度。

8月27日二诊：症状未见明显改善，且近一周增加面部肌肉抽动明显，大便稍偏干。舌微红，苔白薄；脉弦滑。上方生地加至15克，另外加防风10克、白芷10克、地龙12克。14剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。耳穴治疗同上。

9月10日三诊：抽动诸症减轻，出现频率减少。舌微红，苔白薄；脉弦滑。上方继服14剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。耳穴治疗同上。

后以此方加减配合耳穴贴敷治疗半年余，诸症得到控制，未出现反复。

抽动障碍一病，对于病程短者，或初起即及时治疗者，能较快取得效果；而病程已久者，由于失治误治，往往导致其治疗周期变长，且症状易出现反复。另外由于此病与情绪关系密切，家长在治疗过程中，需要耐心配合，并对患儿加倍关爱与呵护。