胃食管反流病诊治经验

胃为多气多血之腑，治疗胃病首先要分清病在气还是在血，抑或是气血同病。病在气，有气滞、气虚、气陷之分；病在血，则有血虚、血瘀之别。治胃病的原则是调和气血，和胃止痛。气滞者治以疏肝理气，气虚者治以益气补虚，气陷者治以补气举陷；血虚者治以补血和营，血瘀者治以活血化瘀。若气血同病者，则气血同调。如气滞血瘀则治以理气活血，气血两虚则治以补益气血。

脾胃属土，有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”“得谷者昌，失谷者亡”。若脾胃一败，则百药难施。唯有中央健，方能四旁如。凡遇疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂症年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，余邪势孤得驱，胃气得开则气血生化有源。

胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管炎性疾病,临床上以烧灼、返酸、胸骨后灼痛为主要表现。属于“吞酸”“呕吐”“郁证”“反胃”等范畴。中医辨证须抓住“气”字，治疗上重视脾、胃、肝三者关系，强调“以气相求，复运气机”，把握“滞”“虚”两端，方可收满意疗效。

实证：肝郁气滞，湿热内生，胃失和降，胃气上逆为病

病因病机：刘完素《素问玄机原病式》云：“气逆冲上，火气炎上故也。”后世医家对本病有更进一步的论述，高鼓峰《医学心法·吞酸》云：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘滞塞，脾气不运而酸者，是拂郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也，然总是木气所致”。指出肝气郁滞是发病的关键因素。本人认为无论任何邪气或为湿，或为痰，或为食，皆可因郁而从湿化热为酸。在发病过程中，肝气失于疏泄，气机郁滞是关键因素。

辨证施治：多见胃脘作胀隐痛，嘈杂如饥，胸中胁区串痛，嗳气频作，咽中不适、作痒，妇人可兼乳胀、月事不调，舌苔薄白，质淡红，脉细小弦。用疏肝和胃法，常用苏梗、白芍、佛手、枳壳、广郁金、淮小麦、法半夏、陈皮、炒麦芽等。

随证加减：若见剑下或胸骨后正中灼热频作，口干苦，泛酸，咽干，宜加清泄郁热之品，可选用蒲公英、黄连、白花蛇舌草、降香、仙鹤草、瓦楞子等药。若见胃脘嘈杂隐痛，饥饱均作，口苦黏腻，恶心纳少，咽干欲饮，剑突下或胸骨后正中灼热，灼痛阵阵，夜间入睡易醒，大便干，数日一行，舌苔黄腻、质红，脉细弱。单纯着眼于“湿”，予以温化，其症状难除；侧重于“热”，苦寒太过，则其症更甚。故应采用通降、芳化、清热之法。可选用代赭石、苏梗、藿香、佩兰、砂仁、姜半夏、黄连、黄芩、白花蛇舌草、仙鹤草。若表现胃阴已伤或胃阴不足，舌苔少，质红，少津，灼热欲吐，难以入睡，饥不欲食，可用甘润养阴之法，选用太子参、石斛、沙参、白芍、百合、甘草、枳壳、佛手、厚朴花、山药、麦冬等。

虚证：脾胃气虚，清气不升，浊气不降，痰浊上壅

食管下端括约肌功能低下似属中医“正虚”范畴，应责之中气不足，脾不升清，无力抑制浊气上逆。脾胃气虚，清气不升，浊气不降，肺失清肃，胃失和降均可引起嗳气。《医宗必读》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧愁，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”本病属于虚中夹实证，所谓实为气、食、痰等滞于胸膈，所谓虚是气虚阳微、脏冷、胸阳不运、阳气不通或阴虚津枯等。 多见于患病较久者，胃脘嘈杂，食少作胀，胸脘不适阵阵，泛吐清水、酸水，口淡，大便稀溏，胃脘不适，面色少华，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。治疗气虚为主者宜益气健脾，和胃降逆，用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子；若病情转至虚寒，可用黄芪建中汤；若有水饮内生，可加炮姜、白术、茯苓、泽泻。

“气”贯穿于本病的发病及治疗的始终，无论是肝郁气滞，湿热中阻之“滞”；或是脾胃气虚，运化不能之“虚”，病位均不离脾、胃、肝三者，基本病机在于气机之升降出入失常，胃气上逆而致病。正是基于这种认识，“以气相求，复运气机”乃本病治疗之基本原则。另外，本病的中医治疗尚须结合西医消化内镜及食管动力学检查。临床观察发现，辨证属虚证的脾胃虚寒型与属实证的肝胃不和、肝郁化热型，大多都存在食管下端括约肌松弛时间延长，收缩波最大持续时间缩短，蠕动传导速度减低，虚证型食管运动功能比实证型更差。另外，脾胃虚寒组，返酸、烧心症状不典型，可能与本型多伴有慢性萎缩性胃炎，反流液酸度相对较低，对食管黏膜刺激较小有关。但脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和、肝郁化热型，其原因可能与虚证组一般病程较长，食管动力功能相对更差，反流次数多，反流液对食管黏膜的侵蚀时间更长有关。

胃食管反流病中肝胃不和型比较多见，运用疏肝和胃法，药用旋覆花、代赭石开结畅气、重镇降气，使胃气下行；半夏、陈皮和胃止呕；枳壳、厚朴理气通下，配合左金丸清肝泻火，抑酸生肌。诸药合用，使逆乱之气机得以平降和顺，食管黏膜破损得以修复。