明辨虚实治疗胃食管反流病

胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管炎性疾病，临床上以烧灼、返酸、胸骨后灼痛为主要表现，属于中医学“吞酸”“呕吐”“郁证”“反胃”等范畴。中医辨证治疗此病须抓住“气”，强调“以气相求，复运气机”，治疗重视脾、胃、肝三者关系，明辨虚、实，方可收满意疗效。

实证：肝郁气滞，湿热内生，胃气上逆

刘完素认为胃食管反流病病机是“气逆冲上，火气炎上”。高鼓峰在《医学心法·吞酸》云：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘滞塞，脾气不运而酸者，是拂郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也，然总是木气所致。”笔者认为在胃食管反流病发病过程中，肝气失于疏泄，气机郁滞是关键因素。

临床多见胃脘作胀隐痛、嘈杂如饥、胸中胁区串痛、嗳气频作、咽中不适作痒，妇人可兼乳胀、月事不调，舌苔薄白，质淡红，脉细小弦。用疏肝和胃法，药用苏梗、白芍、佛手、枳壳、广郁金、淮小麦、法半夏、陈皮、炒麦芽等。

随证加减，若见剑下或胸骨后正中灼热频作、口干苦、泛酸、咽干，宜加清泄郁热之品，可选用蒲公英、黄连、白花蛇舌草、降香、仙鹤草、瓦楞子等。若见胃脘嘈杂隐痛、饥饱均作、口苦黏腻、恶心纳少、咽干欲饮、剑突下或胸骨后正中灼热（或灼痛阵阵）、夜间入睡易醒、大便干数日一行，舌苔黄腻，质红，脉细弱者，单纯着眼于湿，予以温化，其症状难除；侧重于“热”，苦寒太过，则其症更甚，故应采用通降、芳化、清热之法。可选用代赭石、苏梗、藿香、佩兰、砂仁、姜半夏、黄连、黄芩、白花蛇舌草、仙鹤草。若表现胃阴已伤或胃阴不足、舌苔少、质红、少津、灼热欲吐、难以入睡、饥不欲食，可用甘润养阴之法，选用太子参、石斛、沙参、白芍、百合、甘草、枳壳、佛手、厚朴花、山药、麦冬等。

虚证：脾胃气虚，清气不升，痰浊上壅

胃食管反流病属正虚者，应责之中气不足，脾不升清，无力抑制浊气上逆，气、食、痰等滞于胸膈。《医宗必读》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧愁，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”

虚者多见于患病较久者，症见胃脘嘈杂、食少作胀、胸脘不适阵阵、泛吐清水（或酸水）、口淡、大便稀溏、胃脘不适、面色少华、舌质淡红、舌苔薄白、脉细弱。治疗气虚为主者宜益气健脾，和胃降逆，用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子；若病情转至虚寒，可用黄芪建中汤；若有水饮内生，可加炮姜、白术、茯苓、泽泻。

其实本病少见单纯的实证、虚证，更多的是虚实夹杂。实为 气、食、痰等滞于胸膈；虚是气虚阳微、阳气不通、阴虚津枯。

“气”贯穿于胃食管反流病病程始终，无论是肝郁气滞、湿热中阻，还是脾胃运化不能而滞，病位均不离脾、胃、肝，病机是气机升降出入失常，胃气上逆。基于这种认识，“以气相求，复运气机”是治疗本病的基本原则。

胃食管反流病的中医治疗尚须结合西医消化内镜及食管动力学检查。临床观察发现，胃食管反流病辨证属虚证的脾胃虚寒型与属实证的肝胃不和、肝郁化热型，大多都存在食管下端括约肌松弛时间延长，收缩波最大持续时间缩短，蠕动传导速度减低，虚证型食管运动功能更差。另外，脾胃虚寒型胃食管反流病，如果出现返酸、烧心症状不典型，则多伴有慢性萎缩性胃炎，反流液酸度相对较低，对食管黏膜刺激较小。但脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和、肝郁化热型，其原因可能与虚证组一般病程较长，食管动力功能相对更差，反流次数多，反流液对食管黏膜的侵蚀时间更长有关。

胃食管反流病临床肝胃不和型比较多见，治疗选择疏肝和胃法。药用旋覆花、代赭石开结畅气、重镇降气，使胃气下行；半夏、陈皮和胃止呕；枳壳、厚朴理气通下，配合左金丸清肝泻火，抑酸生肌。诸药合用，使逆乱之气机得以平降和顺，食管黏膜破损得以修复。