从痰辨治顽固性胃食管反流病

胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等胃及十二指肠内容物反流到食管中引起的疾病。本病病程较长，容易反复发作，西医认为本病需长期治疗甚至需要终身服用抑酸剂维持治疗。胃食管反流病病因与七情失和、饮食不节、禀赋不足有关，顽固性胃食管反流病病机与痰阻气逆有关，治疗时应理气化痰，和胃降逆。

胃食管反流病的病因病机

胃食管反流病属于中医“吐酸”“嘈杂”范畴，与以下几方面因素有关。

饮食不节：患者嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，如甜食、巧克力、韭菜、红薯、油煎油炸食物等，暴饮暴食、嗜烟、饮酒过度等也易导致脾胃受伤，脾失健运，水湿不化，日久化热，导致湿热内阻，脾胃升降失常，胃失通降，胃气上逆而发生反酸烧心。正如朱丹溪在《丹溪心法》中说：“吐酸，是吐酸水如醋，平时津液随上升之，气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味”。湿邪郁积化痰，日久化热，遂生“嘈杂”，临床上多见表现烧心为主，《丹溪心法》中说：“嘈杂是痰因火动，治痰为先。姜炒黄连入痰药，用炒山栀子、黄芩为君，南星、半夏、陈皮为佐。热多加青黛。嘈杂，此乃食郁有热，炒栀子、姜炒黄连不可无。肥人嘈杂，二陈汤少加抚芎、苍术、白术、炒山栀子。嘈杂若湿痰气郁，不喜食，三补丸加苍术，倍香附子。”饮食不节日久则伤脾胃，导致脾失健运，脾不化湿，聚而生痰，痰凝气滞，从而加重胃气上逆。

七情失和：患者生气、抑郁、恼怒等，引起肝气郁结，肝气横逆犯胃，导致胃失和降，胃气上逆，出现反酸、烧心、反食、胸骨后疼痛，伴嗳气，胃胀等症状。正如《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。肝气郁结日久，横逆克脾，脾失健运，导致水湿阻滞，聚而成痰。

禀赋不足，劳倦内伤：患者先天禀赋不足，或大病久病之后，脾胃虚弱，脾虚气滞，土壅木郁，导致肝胃不和，胃失和降，胃气上逆，出现反酸、烧心等症状。另外脾胃虚弱，水湿不化，聚而生痰，导致痰湿阻滞，气机逆乱，胃气上逆，出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。

以上三种病因，如反复发作，都可导致脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而生痰，痰气阻滞，中焦升降失常，胃气上逆，加重反酸烧心。

综上可知胃食管反流病的发生与肝、脾、胃密切相关，病机多为肝胃不和、湿热中阻、痰浊痹阻、肝胃郁热、胆热内扰、气滞血瘀等病理因素导致中焦气机逆乱所致，而胃失和降、胃气上逆是其基本病机。由于本病病程较长，病情易反复发作，故本病多为本虚标实，寒热错杂。本虚是指脾胃虚弱，标实是指痰湿、气滞、热郁、血瘀等。如脾胃升降失司，胃气上逆，从而引起反酸烧心反复发作，势必会导致水湿不化，聚而成痰，最后痰气交阻，气滞血瘀，最终出现血证、噎嗝等严重并发症，危及生命。顽固性胃食管反流，与脾虚痰阻气逆有关，治疗时就应重视健脾化痰，和胃降逆。

痰在胃食管反流病表现

痰邪是人体因感受外邪、饮食不节、七情失和、禀赋不足等原因导致的病理产物。在不同的部位表现则不一样。“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也。”痰病的性质可分为湿痰、热痰、燥痰、寒痰、风痰等。

在胃食管反流病中，痰在不同的部位则表现不一样，阻滞于经脉可影响气血运行和经络的生理功能，停滞于脏腑可影响脏腑的功能和气机升降。如痰停留在咽喉部，则表现为咽异物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；停留在食管，则表现为反酸烧心、胸骨后疼痛；停留在胃部，则表现为胃胀，胃痛，纳差，恶心，呕吐，嗳气，反酸、反食等；停留在胸胁，可见胸闷憋气，胸胁胀满；停留在胸膈，则表现为胸闷，咳喘，不能平卧；停留在大小肠，则肠间沥沥有声，大便秘结或大便稀溏，黏滞不爽。

从痰辨治顽固性胃食管反流病

痰在咽喉：反酸，烧心，反食，咽部异物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽气急，咯痰不爽，涩而难出，胸膈满闷，苔白，脉弦缓或弦滑。贝母瓜蒌散合半夏厚朴汤加减。

痰在胸膈：反酸，烧心，反食，胸痛彻背，胸闷憋气，胸胁胀满，咳嗽痰多，色白难咯，恶心呕吐，胸膈满闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。

痰留食管：胸骨后疼痛，反酸烧心，伴心下痞满，反食，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉滑，偏于寒热错杂者半夏泻心汤加减；伴头痛目赤，耳聋胁痛，口干口苦口粘，舌红苔黄腻，脉弦滑，偏于肝胆湿热者用龙胆泻肝汤加减，偏于胆热内扰者用柴芩温胆汤加减。

痰在胸胁：反酸，烧心，反食，胸闷憋气，胸胁胀满，心烦喜呕，不欲饮食，口苦，咽干，头晕目眩，头痛呕逆，咳嗽喘急，痰涎黏稠，舌苔厚腻，脉弦滑。导痰汤合小柴胡汤加减。

痰邪留胃：反酸，烧心，反食，心下痞闷，按之则痛，胃脘痞闷或胀满，纳差，恶心，呕吐，嗳气，反食或心胸闷痛，或咳痰黏稠，舌苔白腻，脉缓或滑。旋覆代赭汤合小陷胸汤加减。

痰在大小肠：反酸，烧心，反食，食少难消，脘腹胀满，肠间沥沥有声，大便秘结或大便稀溏，黏滞不爽。小便短赤，舌苔白腻或黄腻，脉滑。三子养亲汤合枳实导滞丸加减。

在临床实践中，还总结出了一些用药小窍门。如常用治疗反酸烧心的对药有：乌贼骨、浙贝母，瓦楞子、海浮石，黄连、吴茱萸，黄连、干姜，煅龙骨、煅牡蛎，海藻、昆布，龙胆炭、黄芩炭等，可根据具体情况临证加减。

医案一

张某，女，73岁。主诉：反酸烧心8年。

患者8年前无明显诱因，出现胸骨后堵闷烧灼感，有酸水上泛于口，胸闷恶心，反酸时咽喉不适疼痛，头晕无视物旋转感，查电子胃经示反流性食管炎，平时情志压抑，大小便失禁，下肢时有疼痛麻木交替发作。体态偏胖，平时饮食好吃肥甘厚腻之品，舌暗，苔黄腻，脉弦。既往史：西医诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压、心绞痛、抑郁状态。

辨证分析：此患者体态肥胖，又好吃肥甘厚腻，以致使痰浊不化，阻滞中焦。中焦如枢，主一身气机之升降，若痰浊阻滞于中焦脾胃，妨碍气机的升降，则胸闷恶心，日久也会出现气逆于上，反酸烧心的症状。咽喉为胃之门户，若胃失和降，酸水上逆侵蚀门户，则出现咽喉疼痛。痰浊之邪，乃湿日久所化，湿邪最易下注人体，阻滞人体经络气血，经络气血瘀滞不行，出现下肢麻木疼痛感。湿邪阻滞膀胱，又有碍于膀胱气化功能，故出现小便失禁。湿邪留于肠道，湿胜则濡泄，大便稀而不能自控，舌暗，苔白厚腻，脉弦乃痰浊内盛之舌脉。

治法：化痰开窍，活血利湿。

方药：陈皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，竹茹10克，胆南星6克，石菖蒲20克，化橘红10克，车前草30克，滑石粉10克，淡竹叶10克，酸枣仁30克，苦杏仁10克，水蛭3克，旋覆花20克，生赭石30克，北豆根5克，马勃5克，桃仁10克，红花10克。

加减服药半年，患者近期来诊时诉胸骨后烧灼感减轻，反酸好转，无胸闷及恶心不适感，大便目前可自行控制，便软，日1行，无小便失禁，下肢疼痛麻木感减轻。

医案二

徐某，男，66岁。主诉：餐后反食物多年。

患者多年来，饮食稍多，则反流食物，胸闷，胃脘部胀满疼痛，餐后加重，头昏沉不清，头晕但无视物旋转，晕时有恶心欲吐感，曾行胃镜检查示慢性浅表性胃炎。经食道动力检测明确诊断胃食管反流病。大便2日1行，便黏不畅，小便调，舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。既往空腹血糖受损病史，空腹血糖来时测为7.0mmol/l。

辨证分析：患者饮食不节，痰浊之邪内生，痰浊阻滞清窍，清阳不升，脑窍不利，出现头晕头昏沉等清阳不足表现。痰浊之邪阻滞胸中，气机不降，气逆于上，随食物反出于咽喉。痰浊之邪，阻滞脾胃，脾胃乃运化水谷之所，若受痰浊之邪侵袭，则水谷不化，胃气不降，以致恶心欲吐。痰浊之邪久聚胃脘及胸中，气血不行，气滞血瘀则胃脘部胀满疼痛。所谓恣食肥甘厚腻，久则积热，化为消渴，故血糖较正常人偏高。脾胃不和，大肠主传导功能亦受到胃失和降之影响，加上痰浊阻滞，出现黏滞不畅之表现。舌暗为血瘀之舌，苔白厚腻主食滞，脉弦主疼痛，滑脉为有痰之脉。

治法：化痰降逆开窍，活血化瘀消食

方药：陈皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，枳壳10克，厚朴10克，竹茹10克，胆南星6克，石菖蒲20克，瓜蒌20克，薤白10克，五灵脂10克，生蒲黄10克，三七粉6克，旋覆花20克，生赭石30克，焦三仙30克，鸡内金10克，化橘红10克，苦杏仁10克。

加减服药近半年时间，患者来时觉胸脘痞闷感已消失，胃脘部无明显疼痛，食欲较前明显好转，但仍有餐后饱胀不适感，最近遇见烦心事物以致情志不畅，自觉恶心不适，未再出现反出食物的症状，大小便调。此属肝气郁结，痰浊食滞不化之证。治法当以疏肝解郁，消食开郁，症轻邪轻。

方药：北柴胡10克，白芍15克，郁金20克，焦三仙30克，鸡内金10克，化橘红10克，苦杏仁10克，藿香10克，生甘草3克，丹参10克。

服药14剂后，患者自觉已无恶心感，无食物反流，胸闷症状也出现频率减少，大小便调。早晨未食用早餐，抽血化验生化常规，空腹血糖降至5.5mmol/l。患者再无胃食管反流临床表现。

按：以上两个病案均是糖尿病患者，2型糖尿病多是由于脾胃虚弱、运化失调，导致水湿不化、聚而生痰，日久引起胰岛素抵抗增加，导致2型糖尿病。2型糖尿病如果不能及时控制，就会导致气滞血瘀、痰郁阻络，最终导致一系列并发症，如糖尿病胃轻瘫、继发性胃食管反流病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管疾病、糖尿病肾病等。这一系列问题的根源就是痰邪作祟。痰邪郁久化热，痰热内扰，中焦气机阻滞，胃失和降，食管不利，故出现顽固性胃食管反流，所以用涤痰汤加减治疗。半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰；竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去则痰消，胆南星、石菖蒲涤痰开窍，以荡涤顽痰；生姜、大枣、甘草为使，健脾和胃、协调诸药。再加上活血化瘀通络之品，全方共凑利胆和胃、涤痰清热、活血通络之功效。所以，在经过清热化痰、和胃降逆治疗以后，气机通畅，瘀血散去，不仅患者的胃食管反流症状得到缓解，其血糖也得到控制，下支循环也得到改善，可谓一举两得。