梳理古代文献话阳郁证机

中医学范围内“郁”的含义有狭义、广义两种。广义的“郁”，是指疾病发生过程中人体气血、脏腑功能所表现的气机郁滞的病理状态，可见于多种疾病病程的某个阶段，是为证候；狭义的“郁”，是指以情志内伤，气机郁滞为始，病位涉及五脏六腑，而以肝心脾三脏最为突出，表现于气、血、津液、饮、食等郁滞，是为病机。阳郁，是阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温养之能的简称。近年来，由于素体阳虚、空调环境、饮食贪凉等因素，造成部分人群出现“阴凝于外，阳郁于内”的病机表现，轻者手足冰冷，重者郁而化火，出现性格烦躁、咽喉红肿、面部痤疮等。这引起了一些临床医家的兴趣，却缺少系统的辨证理论。有鉴于此，在研读文献时，留心文字，获得点滴体会，与同道分享如下。

对《内经》中阳郁证机的探讨

《内经》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之发，是历代关于郁证的代表性说法，又称“五运之郁”。探讨阳郁证机，必须要从阳气的运动形式说起。《素问·六微旨大论》所云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”意思是说阳气通过升降出入的方式，发挥温熏、营养、气化、防御、固摄等功用。反之，若阳气郁遏，则百病丛生。

寒气遏风致阳气郁而不伸

《素问·生气通天论》论述阳气在人体的地位、作用和生理病理时，指出：“阳气者，精则通神，柔则养筋”。依《素问·六元正纪大论》记载，少阴君火司天之年，“初之气，地气迁，燥将去，寒乃始，蛰复藏，水乃冰，霜复降，风乃至，阳气郁，民反周密，关节禁锢，腰椎痛，炎暑将起，中外疮疡。”即谓太阳寒水与厥阴风木相遇之时，温暖之气为寒凉之气所遏，应温不温，故病阳气郁而不能温养坚固筋腱，症见关节拘急强直、腰椎痛。

寒湿蕴结致阳气郁而不运

依《素问·六元正纪大论》记载，阳明司天司天之年，“初之气，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化。其病中热胀、面目浮肿、善眠、鼽衄、嚏欠、呕、小便黄赤、甚则淋。”即谓太阴湿土加临厥阴风木之时，阴凝于外，阳郁于内而不运，所见气化受阻诸证。此外，《素问·至真要大论》中说：“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。”《素问·气厥》中说：“胞移热于膀胱则癃、溺血。”以及《素问·评热论》中说：“小便色黄者，少腹中有热也。”等。均为湿热蕴结膀胱所致阳（气）郁化火而成。

肌腠受邪致阳气郁而不散

《素问·六元正纪大论篇》记载“火郁发之”，临床表现如“民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四肢，chen（月真）愤胪胀，疡疿呕逆，瘈瘲骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死。”描述了外邪侵袭人体，阻遏气机，清阳不发腠理，而成火郁之证。与疮疡痈肿相类似，《素问·生气通天论》提出，若调摄不慎，风寒闭塞毛窍，阳气郁于内，不得发散，郁而为痤。如《素问·生气通天论》所述：“汗出见湿，乃生痤痱。”王冰《黄帝内经素问》注曰：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作痱疮。”此处提出湿和寒是痤疮发病的主要病因。《素问·生气通天论》另载：“劳汗当风，寒薄为齄，郁乃痤。”王冰注曰：“时月寒凉，形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府……此皆阳气内郁所为。”

寒饮客于肠胃致阳气郁而不通

《灵枢·师传》载：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”即谓饮食入口不能热，也不能冷。若胃受寒则中焦气郁，中阳受困，使脾也受害而运化减弱，故生内湿。中焦本是气机升降之通路，上接食道，下通小肠。胃气郁滞，则胃腑受纳腐熟水谷功能低下，胃失和降，郁于中焦，可症见纳呆、胃痛、胁痛、胀满之症。其原因，正如《素问·举痛论》所云：“寒邪客于肠胃之内，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”另外，《素问·调经论》说：“上焦不通利，则皮肤致密，膜理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”指出了寒邪郁遏卫阳之外感火郁病机。此外，《素问·生气通天论》云：“病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”明确指出了邪气久留不去之阳郁，若不得正确治疗，其预后不良。

历代医家对阳郁证机的发挥

《内经》后医家多关注火郁发之

《内经》以后，诸多医家对于阳郁证机多避而不谈，或引而不发，唯有对“火郁发之”多有创见。如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》所云：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此“阳气怫郁”即火郁之证。另外，《诸病源候论》中对于内伤杂病所致热郁中焦之阳郁证候多有描述。如《诸病源候论·热病诸候》载：“热病哕候：伏热在胃，则令人胸满，胸满则气逆，气逆则哕。”以及《诸病源候论·痰饮病诸候》载：“热痰者，谓饮水浆结积所生也。言阴阳痞隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面吸吸而热，故云热痰也。”显然，“火郁发之”说已非《素问·六元正纪大论篇》之原旨。

宋金元医家对内伤相关阳郁认识深刻

宋金元时期，诸多医家对于阳郁证机的认识较之《内经》更为深刻，不再关心外感邪气阻遏气机所造成的“阳郁证”，转而对基于气血理论之内伤杂病相关“阳郁证”的结局产生较大兴趣。其中，钱乙《小儿药证直诀》对内伤阳郁化火的辨治最有心得，如泻白散所治肺火伏郁，泻黄散治脾胃伏火，泻青丸治肝经郁热，导赤散治心胸郁热等。其后，刘完素《素问玄机原病式》有关阳郁的论述共有80余处，以“阳热发则郁”“阳热易为郁结”立论，总结与阳郁证机相关疾病，如痒证、转筋、结核、衄证、眩晕、耳鸣、肿胀、卒中、阳厥、淋证等。另有李东垣从脾胃立论，如《脾胃论》谓：“凡四肢疲困，肌热，筋骨间热，如火燎肌肤，扣之烙手，是阳气郁于脾土之中而为火也。”另外，《内外伤辨》谓：“胃虚过食生冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”其后，朱震亨《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”认为七情内伤、寒暑交侵、饮食失节、劳役过度等因素，均可使人体气血怫郁而产生郁证，其病机关键是气血怫郁。于是，金元以后医家将郁证的发生逐渐局限于狭义的“郁”，且以七情内伤为主，而忽略其他，致使阳郁证机论述含混不清。

明代始重情志致郁

至明代，诸多医家在继承《内经》“五郁”学说的同时也注意到内伤情志致郁，并将木（肝）郁作为郁证发病的主导。如赵献可《医贯·郁病论》曰：“《内经》五法，为五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。”“谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消，此六者相因为病者也。”另如孙一奎《医旨绪余·论五郁》提出五郁之病为五脏之郁的论点，“夫五脏一有不平则郁。”认为五郁或由他脏传变，或本脏自病而发。至此，因为对广义、狭义郁证概念不清，造成《内经》“火郁发之”之说影响式微，阳郁证机隐而不见。

清代郁证病机趋于成熟

至清代，郁证病机趋于成熟。何梦瑶将郁分为感受六淫外邪所致和内伤七情所致两种，再次将阳郁证机与狭义郁证区别开来，如《医碥·郁》认为“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁，如外伤于风寒湿之气，皆足以闭遏阳气，郁而成热，固也。”另外， 唐容川认为“阳气郁于血分之中”，则瘀热由生。如《血证论·发热》载言：“失血家阳气郁于血分之中，则身热郁冒，但头汗出，身热者，火闭于内，而不得达于外故也。”应视作对阳郁证机的肯定与补充。

中医认为，阴阳平衡则精神正常、情绪平和，且有助于身体健康。面对现实世界，为顺应政治、经济、文化、信息的潮流，大众的起居生活是复杂的。笔者所见，因长期使用空调、饮食贪凉、服用清热解毒药物等，表现为阳郁证机的患者日渐增多，且缠绵难愈。

“阳郁”非一病之专名，乃系列郁病的共同病理基础，正如《内经》所载寒气遏风、寒湿蕴结、肌腠受邪、寒饮客于肠胃等，均可致阳气郁而不通，属于广义的“郁”，也是多种疾病病程的发病阶段。《内经》以降，历代医家虽对“火郁”病证的逐渐补充与完善，却未能将郁证广、狭二义切别对待，致使阳郁证机论述含混不清。现代国医大师李士懋曾对于阳郁证机进行总结，认为“阳气为人身之正气，升降出入，循行不已，温煦五脏六腑，四肢百骸，神明变化所由生焉，乃立命之本。一旦气机郁遏不达，则出入废、升降息，阳气不能循行宣发，失其冲和之性，则郁而化火。”笔者据此理解，气机失调是所有广义“郁证”的发生条件，阳郁是郁证辨证的重要一环，气郁失宣，失其冲和，郁而化火即火郁。换句话说，阳郁是病证基础，火郁是阳气抑遏化火病证之谓。火郁之候，由于阳郁因素不同，所郁部位差异，郁闭程度不等，个体耐受有别等，因而表现纷杂。当前另有“阳郁体质”一说，认为阳郁质可能患转筋、眩晕、耳鸣、肿胀、中风、阳厥、消渴、腰痛和痹症等多种病症，其原因在于长期玄府闭塞或五志过极等致使阳气不得行散郁闭于内，继而郁而化火而形成的以身材较瘦者居多、性格易烦躁、易咽喉红肿疼痛等。此说旨在解释阳郁发病与个体禀赋、体质的密切的联系，也包含广义、狭义郁证病机在内，且将由“阳郁”至“火郁”形成之间联系起来，为临床辨识郁病提供了思路。