火郁发之——升阳散火汤

升阳散火汤为李东垣所创方剂，其揭示了如何运用风药以治疗郁火。李东垣传张元素之学，张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉等将药物分为五种，其中，风药为味之薄者，味薄则通，故风药气味多芳香辛散，质地多疏松，如柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风等。

“火郁发之”见于《素问·六元正纪大论》，气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，治疗当以透散、展布气机，气机得布，火郁得散。知晓气机何以被郁，气机输布的道路又为何被阻而不得布，方可对症下药以祛其阻遏，展布气机。

“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏气机于脾土，火郁则发之”。升阳散火汤治疗四肢发热、肌热等症，但升阳散火汤共十味药，其中多风药以辛散。若因血虚得之，恐风药之温燥更伤阴血，病因多为过食冷物，而致阳气抑遏，进而形成郁火，出现发热等症。“寒则泣不能流，温则消而去之”（《素问·调经论》），寒邪收引凝滞，过食寒凉或感受寒邪，耗伤脾胃之阳气，中轴不得运转，则脾胃之阳气为阴邪阻遏，凝滞而不行。此处之郁火乃寒邪收引所致。邪火燔灼，则出现四肢发热、肌热、骨髓中热；火邪煎灼津液，筋不得濡养故拘挛疼痛；壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微故人体疲乏嗜睡。“热如撩，扪之烙手”可知此热为躁热，热势较盛，故法当补中温散。其重点在于辨发热为外感还是内伤，外感之发热与恶寒并见，其热为翕翕发热，“外感寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热……其热寒热并作，无有间断”，内伤之热为躁热，其发热恶寒交替出现，热作寒已，寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等，还可有心烦，舌红，脉紧数按减等火郁之症。故风药所散之郁火乃为寒邪所遏，阳气不得布散之郁火，而风药辛温可宣透气机，故用风药旨在升其阳，运其气，阳气运转，气机得布，郁火得散。且其性温，无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症，以为外感热病而治以凉药，则中气更加损耗，气机更为阻遏，病情更严重，故切不可不辨外感内伤，见热投凉。临床应注重问诊，仔细询问病人饮食情况及居住情况。若患者久居空调之下，寒邪入里侵袭脾胃，亦会形成郁火。

时人贪凉饮冷，多食冷物，脾胃之阳气不得输布运转而形成郁火，症见发热、心烦等症，以升阳散火汤散郁火、补中气。其中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风升阳散火，火散则热自消，症自除，以生甘草、白芍酸甘养阴以防耗散太过，以人参、炙甘草甘温益中。

柴胡归肝经，从下焦起下陷之清气，带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气，“春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”（《脾胃论》）由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，推陈致新，而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时，可知柴胡解肌退热，对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经，入中焦，从中焦开始升阳，并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著，气机得以通畅运行，柴胡升少阳升发之气上煦心肺，升麻升举清气还归于脾胃，则郁火随之而散。葛根升阳解肌，通行足阳明之经，鼓舞胃气上行，又能生津除渴，如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿，以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感，防风亦可防止外邪侵入。

方中柴胡八钱，升麻、葛根、独活、羌活各四钱，防风二钱五分。李东垣以风药升清阳时用量多轻灵，少为二分，多至三钱。如柴胡于补中益气汤中仅用三分，旨在引清气行少阳之气上升，而在升阳散火汤中用至八钱，为全书中柴胡用量最大的方剂。柴胡于此，不仅有升阳之用，更有散郁之功，故加大用量，加强其温通辛散之力。但风药用量不可过大，一者，阳气者，烦劳则张，阳气的过度升发可以导致外张而散，耗损阳气。脾气已虚，过服辛散之风药恐更伤其气；二者，“阴气附形质者也”（《脾胃论》），阳化气而阴成形，脾胃均需阴液以濡润滋养，风药温燥，过服恐伤其阴精。故临床用柴胡散郁火多用至15克，升麻、羌活等可用至10克。

观李东垣之方，有甘温之黄芪、人参、炙甘草，辛温之柴胡、升麻、羌活，苦寒之石膏、黄芩、黄连，但均配伍使用，并非单独用温性药或寒性药。脾胃气虚则甘温益气，清阳不升、气机不转治以辛温发散，阴火上冲则甘寒以清热。升阳散火汤亦为寒热并行，收散兼施之剂，其多以风药以升阳散郁，再以白芍、生甘草以化阴敛液，防止辛温发散太过，然“胃之不足，惟湿能滋养”（《脾胃论》），胃喜凉润通降，故于白芍、甘草敛阴益营外，可酌加玉竹、石斛等甘凉通润降胃之品，防止伤及胃阴而受纳失司，其余可再随症加减。

病案

黄某，女，因胃食管反流病住院。住院期间不慎受凉后出现发热恶寒，体温38.0~39.5℃，无汗，头痛如炸，头晕，口干口苦，手足热，大便结，舌淡，苔白腻，脉弱。先后予小柴胡汤合葛根芩连汤合麻杏苡甘汤、桑杏苡甘汤合神术散、蒿芩清胆汤、羌活胜湿汤，并肌肉注射柴胡注射液、蒙洛英退热，药后发热可退，但旋即复热。刻下证见：发热恶寒，口干口苦，口气臭秽，四末凉，大便硬，舌红，苔黄腻，脉弱。

处方：方取升阳散火汤加减。

方药：葛根15克，柴胡15克，升麻10克，独活10克，羌活10克，太子参10克，白芍10克，防风10克，桂枝10克，苦杏仁10克，法半夏10克，藿香10克，生姜10克，大枣10克，炙甘草5克。4剂。

患者服药后汗出邪退，诸症全消。

按：患者发热恶寒、口干口苦、手足发热，易被诊为外感热病，故医者投以小柴胡汤等方剂加减治疗，然其脉弱可知有虚证。《内外伤辨惑论》有“如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见”之说。脉弱为胃气已伤之象，其四末凉为阳气郁闭不得温煦四肢所致。究其原因，为病初乃脾气虚弱，虚火导致发热、口干、大便结等症，本应甘温除热却以寒凉之剂治之，更伤脾胃。阳气因寒气郁闭，形成郁火，故以升阳散火汤补益中气发散郁火为主，合以桂枝汤调补脾胃，滋养营阴，口干明显，故葛根用至15克。舌苔腻，故以杏仁、藿香、半夏祛湿。连服四剂，郁火随汗而散，气机展布，诸症消失。