论李东垣胆气春升说

李东垣在《脾胃论》中指出，归纳《内经》之义，引起脾胃功能失调的原因主要有四种，“胆气不升”是其中之一。他在举《素问·六节藏象论》“凡十一脏，取决于胆”时说：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼不一而起矣。”

按《内经》藏象学说：“六腑者，传化物而不藏”，腑气以通为用，下行则顺，胆为六腑之一，而李东垣强调胆气上行升发的作用，岂不与《内经》之意相悖？因而，对其胆气春升说很有探讨的必要。

胆气春升的涵义

春升乃胆的功能之一，是李东垣对胆腑功能的高度概括。它包括协助脾胃化谷升清及对血气化生的协同作用。

其一，饮食入胃后，有赖胆输精汗于胃肠，以助化物，则脾能升清布精，上输心肺。少阳胆气协助中焦化谷升清的功能，即是春升作用。李东垣说：“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆，手少阳元气，始发生长，万化之别名也”。说明水谷精气的吸收升清，有赖少阳胆气的生发温化。胆附于肝，属下焦，胆为甲木，应少阳春升之气，东垣说：“感天之风气而生甲胆……此实父气无形也”。他将胆的功能谓为春升，正符合藏象学说气化理论。此论影响于后世，亦颇深远。如唐容川说“胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化”。唐容川将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为疏达，实与李东垣之春升同义。若发生飧泄肠澼等病，不独责之于胃肠还应考虑是否为胆失春升所致。

其二，手少阳三焦温运元气，能助脾阳温化，有益中州营气的生成。胆与三焦少阳同气，俱藏相火，故胆气有同手少阳三焦一般的温化作用，有助营血的化生。然相火即少火也。《素问·阴阳应象大论》曰：“少火之气壮……少火生气”。张隐庵注：“少阳三焦之气生于命门，游行于内外，合于包络而为相火，然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳，归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精，以养此形”（《黄帝内经素问集注》）。李东垣说：“甲胆风也，温也，主升化周身之血气”，所以说“手足经同法，便是少阳元气生发也”。

他还说：“若胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪”。胆的生发之气不足，亦即疏达无力，衍成热病或中风，是由于影响了血脉的条畅所致。此论从病理方面说明少阳胆气春升功能与周身血气循环关系密切。

关于胆胃关系

上论脾胃升清有赖少阳胆气的春升协助；反之，少阳胆之具备正常的生发温化作用，又赖胃气的滋助。故说：“胃气者……资少阳生发之气也”。李东垣并说：“胃虚，则胆及小肠温热生长之气俱不足”。可见其观点是胆气胃气二者相辅相成，衰则俱衰。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”张隐庵注：“病在胆，逆在胃者，木邪乘土也。”此论胆胃之邪实。东垣之说与《灵枢》所载呕胆病之胆胃气逆俱实证，恰成一对面。然而临床有胆强脾弱者，有土木不和者。如谓“中焦用白芍，则脾中升阳，使肝胆之邪不可犯也……腹中痛者，加甘草、白芍药……甲乙化土，此仲景妙法也”。此即抑胆安脾土之法。足见东垣并非一味升胆，实则必泻之。

李东垣认为胆气不升，导致脾胃病飧泄肠澼为清阳下陷之证，乃专举胆虚不及，春升功能失职而言，实发前人所未发。

《脾胃论·气运衰旺图说》：“湿、胃、化；热、小肠、长；风、胆、生。皆陷下，不足，先补则：黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻，乃辛甘发散，以助春升夏长之用也”。从天人合一观，强调三腑阳气升浮在整个机体中的重要性，若腑气陷下不足，必须益气温升。假若刻舟求剑，只看到腑气宜降的生理特点，而忽视诸腑化、生、长等功能作用，则失之片面。李东垣明确指出：“腑者，府库之府，包舍五脏，及形质之物而藏焉”。这就说明腑不单纯是传化物而不藏，李氏认为腑还藏有维持五脏及形体正常生理活动所需要的精微物质。这些精微物质的功能在胃表现为化，小肠表现为长，胆则以春升生发为其特点。胆气前通于心而后通于肾。《医学入门·脏腑总论》引《五脏穿凿论》谓“心与胆相通”，胆与心神相通，故胆病有惶恐、易怒、太息、不寐、多睡等病症。《灵枢·经脉》又曰，胆“主骨所生病”，故《备急千金方·胆腑·髓虚实》有“治髓虚，脑痛不安，胆腑中寒，羌活补髓丸方”。（羌活、䓖芎、当归、桂心、人参、枣肉、羊髓、酥、牛髓、大麻仁，为丸服）。若胆腑功能不关系到其它脏腑机能协调，也会引起热病、中风、飧泄、肠澼、太息、不寐、脑痛不安等等。

胆病用药宜忌

基于上述胆气春升之论，故李东垣辨证立方用药处处顾及少阳生发之气，他认为，“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡，助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泄也”。此乃脾虚清气下陷之飧泄证，用升麻升脾胃之清气，用柴胡升发胆气，有助脾胃升清。他解释说：“少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”。其所立著名的甘温除大热之补中益气汤（黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术）；治疗因饥饱劳役，损伤脾胃，元气不足所致诸症之调中益气汤（橘皮、黄柏、升麻、柴胡、人参、炙甘草、苍术、黄芪）；治消渴大便燥结之当归润肠汤（细辛、生甘草、炙甘草、熟地、柴胡、黄柏、知母、石膏、桃仁、当归身、麻子仁、防风、荆芥、升麻、红花、杏仁、川椒）；治目中溜火恶日与火之连翘饮子（柴胡、生甘草、蔓荆子、连翘、生地黄、当归身、红葵花、人参、黄芪、黄芩、防风、羌活、升麻）；治耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤（连翘、柴胡、炙甘草、当归身、人参、水蛭、麝香、虻虫）；治女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物之调经升麻除湿汤（当归、独活、蔓荆子、防风、炙甘草、升麻、藁本、柴胡羌活、苍术、黄芪）等等。治疗各种疾病的方中均用柴胡，便是在“胆气春升，余脏从之”的理论指导下运用的。张洁古说：“柴胡气味平，微苦……气味俱轻，阳也，升也，少阳经气药，能引胃气上升”。可见东垣用柴胡升清的思想是师承授受的。他还十分赞赏张洁古枳术丸之用荷叶，谓其“生于水土之下，出于污秽之中而不为污秽所染，挺然独立，其色青，形乃空，清而象风木者也。食药感此气之化，胃气何由不上升乎？其主意用此一味为引用，可谓远识深虑，合于道者也”。

李东垣说：“如初春犹寒，更少加辛热以补春气之不足，以为风药之佐，益智、草豆蔻皆可也”。所谓补春气之不足，即在祛风方剂中佐以益智等补少阳胆气，以助病体适应初春尚寒的气候。

他还说：“客邪寒湿之淫，从外而入里，以暴加之……必用升阳风药即差”，如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等，他认为风药能入肝胆，以助春升之气，故说：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用”。

在继承张仲景少阳治禁的基础上，李东垣还提出了胆禁利小便的观点。他说：“足少阳胆经行身之侧……又主生发之气，下则犯太阳，汗则犯阳明，利小便则使生发之气反陷入阴中，此三禁也”。

结语：胆内藏精汁，主相火，其气前通于心，后通于肾，具有生发温化功能，有助脾胃清气上升，对食物消化，精微的摄取，中州营气的生成，周身血气的生化条达，以及神志的正常等等，都有重要协调作用，李东垣以春升二字概括之。腑气宜降的生理特点与胆气春升的功能特点，二者辨证统一。胆气有赖胃气资助，胃虚则少阳生发之气亦不足。凡内伤脾胃不足之病，或内伤情志、中风、血脉等诸种疾病，或风寒暑等外邪致病，都必须注意资助胆的生发之气。《素问·阴阳类论》曰：“春，甲乙，青，中主肝，治七十二日，是脉之主时。”《素问·四气调神论》又曰：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”甲木胆，乙木肝，其色青。说明肝胆应春都主少阳生发之气。“胆气春升”说是李东垣脾胃学说的重要组成部分。它与决断同属胆的功能，故为《内经》藏象学说之发扬。其科学内涵值得深入研究。