四君子汤与内伤脾胃学说

读李东垣《脾胃论》，在“脾胃盛衰论”一节中，提到了平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散，并谓：“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药（即前面这五方）中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。”可见李东垣是擅长脏腑用药法的，原本也是擅长治疗脾胃病的。笔者注意到，在这一节文字的论述中，提到“气短、小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”。

李东垣在“各对证加药无不验”之后继续说道：“然终不能使人完复。后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。”以上治法、用方之所以不能使患者完全康复，原因在于胃气仍然虚弱，没有恢复到正常。因为 “法虽依证加减，执方疗病，不依《素问》法度耳。”“是以检讨《素问》、《难经》及《黄帝针经》中说，脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足、升降浮沉法，随证用药治之。”“此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”

看来，要做到“使人完复”，在前述治法中引入升降浮沉法即可。笔者在读到上述“四君子汤中去茯苓，加黄芪”这一段时，眉批了一段文字：“此方加和血脉之当归，导气之橘皮，行春升之令之升麻、柴胡，便为补中益气汤。”

也就是说四君子汤为脏腑用药法，补中益气汤为在脏腑用药法基础上的升降浮沉补泻用药法。补中益气汤是在四君子汤基础上加减而来的，从四君子汤到补中益气汤，体现的是一种治法上的进步。东垣学说在治疗上最闪亮的地方即在于此。

李东垣对四君子汤的重视，远没有引起后学者的注意。李东垣创立内伤学说，具体理法方药是落实在脾胃学说之上的。从内伤脾胃不足立论，治疗是以补益脾胃（即“补其中”）为基础和核心的。补益脾胃的主方，李东垣选择了四君子汤。

李东垣依“藏气法时”，在《内外伤辨惑论·卷中》按春升、夏浮、秋降、冬沉依次制一例方，即补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。四方的组成：补中益气汤由四君子汤去茯苓，加黄芪、升麻、柴胡、橘皮、当归身组成；清暑益气汤由四君子汤去茯苓，加黄芪、升麻、苍术、橘皮、神曲、泽泻、黄柏、当归身、麦门冬、青皮、葛根、五味子组成；升阳益胃汤由四君子汤加黄芪、半夏、独活、防风、白芍药、羌活、橘皮、柴胡、泽泻、黄连组成；沉香温胃丸由四君子汤加附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、沉香、当归、吴茱萸、白芍药、良姜、木香、丁香组成。茯苓淡渗沉降不利于升浮，故在春升、夏浮两方中去而不用。

从治疗着眼，与其说补中益气汤支撑起了东垣学说，倒不如说四君子汤奠基了内伤脾胃学说。