“君子致中和”体悟

“君子致中和”是指君子成人之美，具冲和之德。因为党参、白术、茯苓、甘草皆为平和之品，不偏不盛，不热不燥，补而不峻，益而无害，取“君子致中和”之义，所以叫做“四君子汤”。“君子致中和”不仅适用于四君子汤，“中和”更是中医几千年传承不衰的精髓。

【治疗过程】

李某，女，76 岁。2012年12月7日主因“胃脘痛、反酸、矢气半年”初诊，行胃镜检查提示：1．胃多发息肉；2．慢性浅表性胃炎伴结节、糜烂、肠化；3．十二指肠球炎。病理：胃窦轻度浅表性炎症，局部腺体轻度肠化。经过十个月的治疗后，患者感觉明显好转。

2013年11月19日再次来诊：自觉脘中时有胀满，嗳气，大便偏干，舌红苔薄脉沉弦。2013年11月20日胃镜示：痘疹性胃炎。

方药：养胃消痞汤。太子参15克，麦冬15克，百合30克，乌药10克，白芍12克，浙贝15克，煅瓦楞子30克，丹参15克，莪术10克，鸡内金15克，枳实15克，黄连6克，姜半夏9克，吴茱萸3克，瓜蒌30克，甘草6克。5剂，生姜三片。

2013年12月13日三诊：寐增，服药期间仍嗳气，大便尚可，停药则干，舌暗红苔黄根后，脉沉弦。

方药：四逆散合左金丸、小陷胸汤。柴胡10克，白芍12克，枳实15克，太子参15克，麦冬15克，瓜蒌30克，黄连6克，姜半夏9克，吴茱萸3克，陈皮10克，浙贝15克，丹参15克，莪术10克，鸡内金15克，郁金15克，甘草6克。5剂，生姜三片。

2014年4月11日四诊：仍有脘中不适，嗳气，嘈杂，口干，大便可，有时稀，舌暗红苔白脉沉弦。

方药：四二调胃汤合左金丸、乌贝散。太子参15克，柴胡10克，白芍12克，枳实15克，陈皮10克，姜半夏9克，茯苓15克，黄连6克，吴茱萸3克，浙贝15克，乌贼骨30克，公英30克，郁金15克，川楝子6克，甘草6克。5剂，生姜三片。

2014年11月4日五诊：目前脘腹中泛酸、嗳气，纳可，大便不成形，舌淡苔白脉沉弦。

方药：六四调胃汤合左金丸。太子参15克，白术12克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏9克，柴胡10克，白芍12克，枳实10克，广木香10克，黄连6克，吴茱萸3克，浙贝母15克，煅瓦楞子20克，丹参15克，生龙骨18克，生牡蛎18克，甘草6克。5剂，生姜三片。

【分析与体会】

脾胃病的病机无非是脾胃虚弱而导致肝郁、气滞、痰阻、血瘀，最后形成肝气犯胃、肝脾不调、肝胃不和、胃失和降、胃火亢盛、胃阴不足、痰热上扰、痰瘀阻络、痰气交阻、脉络痹阻、湿热壅滞、热伤肠络、血热妄行、寒热错杂等证。因此需要鉴别各种证型来进行合理用药。

此患者出现炎症、息肉、结节、糜烂、肠化的病机主要气阴不足，痰瘀阻胃。因此治疗原则便是益气养胃、化痰消瘀、活血通络。故用方养胃消痞汤。这是白兆芝教授的自拟方，方中太子参、麦冬、百合滋养胃阴，乌药理气消痞，气行则血行，丹参、莪术活血化瘀，白芍养血缓急止痛，浙贝母、鸡内金化痰消积，与丹参、莪术相配痰瘀并消，加上左金丸的黄连、吴茱萸疏肝解郁，再配伍姜半夏、瓜蒌，与黄连成为小陷胸汤清热涤痰，煅瓦楞子化瘀散结、制酸止痛，甘草调和诸药，全方共奏养胃和中、化痰消瘀、理气消痞之功。

但后来患者就诊时白兆芝调方为四逆散合左金丸，这是因为患者之后疾病的病机有所变化，在胃阴亏虚的基础上，又出现肝气犯胃、肝脾不调的症状。所以要随证治之，急则治标，故用四逆散疏肝解郁；用左金丸清肝泻火、降逆止呕；小陷胸汤清热涤痰、降气散结，三方合用疏肝解郁、清肝泻火、化痰散结、理气消痞，共奏肝脾同调、化痰消瘀之功。但仍需顾及胃阴亏虚的基础病机，因此同时加入太子参、麦冬等益气养胃之品来顾护脾胃，以防清肝泻火太过，损伐脾胃。

在临床上我发现白兆芝教授常将四君子汤、六君子汤、四逆散、小柴胡汤、半夏泻心汤、痛泻药方、逍遥散等与二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）、金铃子散（元胡、川楝子）、失笑散（五灵脂、蒲黄）、小陷胸汤（半夏、黄连、瓜蒌）、乌贝散（浙贝、乌贼骨）等方相配伍，而达到了意想不到的疗效。其中最常见的代表方就是“四二调胃汤”与“六四和胃汤”。

患者2014年4月11日就诊时，白兆芝教授调方为“四二调胃汤”，也就是四逆散与二陈汤的合方，四逆散疏肝解郁、二陈汤燥湿化痰，理气和中，两者合用加上左金丸、乌贝散疏肝和胃，化痰降逆，制酸止痛。2014年11月4日就诊时又调方为“六四和胃汤”，即六君子汤和四逆散的合方，六君子汤健脾化痰和胃、四逆散疏肝解，两者合用健脾化痰，疏肝和胃。

那么为什么要调整为这两个方子？两个方子有着共同的特点，那就是脾虚肝郁、气滞痰阻，也就是均有肝脾失调，治疗均需疏肝解郁，健脾益气，要肝脾同治。但是临床上什么情况下用四二，什么情况下用六四，就需深刻地剖析两者之间的不同点。四二属于肝气犯胃。它的本质是木旺乘土，即太过，治疗重在疏肝解郁，兼以健脾。而六四属于脾虚肝郁。它的本质是土虚木乘，即不及。治疗重在健脾益气，兼以疏肝。患者4月11日就诊时嘈杂、口干，舌暗红，肝火犯胃的征象较为明显，故用四二，疏肝降火。而11月4日就诊时肝气犯胃并不明显，上火之象尚无，故用六四，健脾益气。在临床上要做到正确运用此二方，需鉴别到底是肝气犯胃还是脾虚肝郁，如此才可做到辨证施治，达到满意的疗效。

另外需要注意的是，肠化生分为小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和结肠型化生(即不完全性肠上皮化生)的不同病理。小肠型化生，其上皮分化好，多见于慢性胃炎，随着炎症的发展化生亦加重，可能属于炎症反应的性质；而结肠型化生，其上皮分化差，在肠型胃癌旁黏膜中检出率很高，说明与胃癌的发生有着密切关系。而现代药理研究证明四君子汤可以调整胃肠功能，促使处于紊乱状态的胃肠分泌、消化、运动及营养的功能恢复正常，还可以增强机体免疫机能，因此在治疗肠化生的同时还可以预防某些肠化生发生癌变。

对于此患者而言，患有胃息肉并伴有结节、糜烂、肠化等，可以判定痰瘀阻络是贯穿始终的病机，因此在不同的疾病阶段，在用药时都需配伍活血化瘀的药物，比如丹参、莪术、五灵脂、蒲黄等。在临床上，如果患者出现胆汁反流的时候，可以用郁金来疏肝利胆、清热化湿、健脾和胃，在治疗胆汁反流性胃炎上疗效显著。

另外，乌贝散可以制酸止痛，收敛止血。用于胃痛泛酸，胃及十二指肠溃疡。凡确诊为胃酸过多 ，胃及十二指肠溃疡而证见嗳气反酸 ，胃脘发热 ，饮食胃脘疼痛 ，进食后其痛可自然缓解 ，或伴呕血 ，或伴大便出血 ，或伴脘胀食少等 ，都可用此方。方中乌贼骨味甘涩咸，性微温 ，入肝、肾经 ，具有收敛制酸 ，止痛止血 ，保护胃肠黏膜 ，促使其早日修复的作用 ；浙贝母味苦性寒 ，归肺胃经 ，具有清热散结 ，软坚化痰之功效。因此 ，两药合用，能治疗胃酸过多和胃及十二指肠溃疡。

上述养胃消痞汤、四二调胃汤、六四和胃汤这三个方子在临床上用得最多，可以治疗消化系统方面的很多疾病，体现了中医的异病同治，同时三方亦可治疗同一疾病的不同发展阶段，这又体现了中医的同病异治，更体现了中医中和的思想。