谈辨证论治的规范性和精准性

自《伤寒杂病论》创立病证结合诊断、病证结合治疗及辨证论治方法（论）以来，历代医家均高度评价其学术和临床实用价值，认为“辨证论治是中医药学的理论精髓”，甚至说辨证论治“奥妙无穷”。其实传统的中医辨证论治就是中医学临床为了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”而“审查病机”（《素问·至真要大论》），创造的针对病因病机防治疾病的独特方法之一。也就是说，《黄帝内经》时代即认识到只有辨明疾病的病因病机，针对病因病机进行治疗，才能取得最佳疗效，却没有寻找到探求病因病机的最佳方法。

“辨证”则是《伤寒杂病论》为寻求病因病机创造的一种方法。即辨证的过程就是辨病因病机的过程，正如后世医家常概括的“辨证求因”或“审证求因”。辨证论治便是辨证求因、谨守病机，针对病因病机治疗。尤其是辨证论治贯穿着中医理、法、方、药丝丝入扣的严谨临床思维，强调“辨证”是“论治”的前提，辨证的精准性（对病因病机认识精准性），决定着论治的有效性。然而，要达到辨证论治的精准和有效，首先要辨证论治规范化；而规范化的关键又在于运用中医理论概念的准确和规范。

典型举例

2005年中国中医药出版社出版的新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合内科学》关于系统性红斑狼疮的“辨证论治”之“脑虚瘀热证”论述道：

证候：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数。

治法：清心开窍。

方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲。

2012年中国中医药出版社出版的全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中西医结合内科学》（新世纪第二版）关于系统性红斑狼疮的“辨证论治”之“脑虚瘀热证”论述道：

症状：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数。

治法：清心开窍。

方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。肝风内动，头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲。

从上述两个版本的《中西医结合内科学》关于系统性红斑狼疮的“脑虚瘀热证”的辨证论治的内容看，第二版已进行了修订，如第二版将第一版的“证候”项改为“症状”；“方药”项将第一版的“头痛严重者”及“癫痫样抽搐者”分别改为“肝风内动，头痛严重者”和“痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者”。而第一版的“证候”表现和第二版的“症状”表现，以及“治法”均未修订。

分析与讨论

关于“证候”与“症状”：该教材第一版用“证候”概括“脑虚瘀热证”的临床表现；第二版却把“证候”改为“症状”。《中医药常用名词术语辞典》解释“证候”为“证的外候。临床所表现的具有内在联系的症状、体征。”而解释“症状”为“又名病候。机体因发生疾病而表现出来的异常状态……”可见，证候和症状虽然均指临床表现，但实际应用是有区别的。规范运用是：在表述“证”的临床表现用“证候”；表述“病”的临床表现则用“症状”。本教材在这里讲的是系统性红斑狼疮的“辨证论治”，表述的是“脑虚瘀热证”的临床表现，即证的外候，以示辨证的依据；并不是讲“病”（系统性红斑狼疮）的临床表现（病候或症状）。所以应当用“证候”，不应当用“症状”。这样才能保证教材或其他著述用词的标准化和规范化。

其实，从现代中医临床医学看，证候（证之外候）和病候（病之外候或症状）都是指病人的临床表现（包括症状、体征、舌象、脉象等）而言；都是运用中医理论对病人的临床表现进行综合分析、判断、推理，从而进行辨病诊断或辨证诊断的依据，即根据同一病人的当下临床表现，既可做出辨病诊断，又可做出辨证诊断；在求其辨病诊断时，临床表现便称之病候或症状；在求其辨证诊断时，临床表现则称之证候。这是需要明确和规范的。

关于辨证诊断：该教材对证候为“病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数”的辨证诊断为“脑虚瘀热证”。笔者非常赞同运用中医学原创的“脑髓”理论指导辨证。特别是运用生命科学及现代医学关于脑科学的研究成果，继承发扬中医药学关于脑髓研究的理论，是中西医结合医学研究的重要任务之一。但是，其辨证欠精准，特别是混淆了“脑虚”和“脑衰”两个不同的概念。“脑虚”者，如《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧。”《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”可见“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧”或“耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”才是“脑虚”的常见临床表现。“脑衰”者，乃脑功能衰竭或脑衰竭的简称，系指脑部病损发展到严重阶段，或其他脏腑器官、系统的原发疾病累及于脑，致使大脑受到严重损害，从而使脑功能发生障碍，并逐渐失去代偿能力，最后发展到脑功能衰竭。临床上，脑衰（或急性脑衰）是以意识障碍为主要表现的急性危重性病症。很明显，“病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数”，乃一派危重的“脑衰瘀热证”表现，而非“脑虚瘀热证”表现。“脑衰瘀热证”必须及时抢救治疗；而“脑虚瘀热证”一般则需辨证调理治疗。这是需要认真鉴别的。

因此在临床上要强调辨证的精准。而辨证的精准决定于对证候（证之外候，即证的临床表现）的正确判断，只有运用中医理论对证候进行正确分析、判断、推理，才能获得正确的辨证诊断；只有辨证精准，才能做到理、法、方、药步步准确，保证疗效。

关于其“治法”：中医临床强调辨证论治、理法方药，依证立法，以法处方，据方选药，随症加减。该教材原文辨证（诊断）为“脑虚瘀热证”，其相应治法当为“补肾健脑，化瘀清热”等。而该教材所设治法为“清心开窍”。即辨证定位在脑，而“治法”却是“‘清心’开窍”，法不对证。按所描述的“症状”而言，辨证当属“脑衰瘀热证”，正确治法当为“醒脑开窍”，才与“脑衰瘀热证”相对应。“醒脑开窍”法，是中国工程院院士、国医大师、针灸大家石学敏先生发明的治疗急性中风病昏迷不醒等症的有效治法。该教材“脑出血”的中医辨证论治中的“痰热内闭证”的“治法”便是“清热化痰，醒脑开窍”。

关于“方药”及其用法：原文“方药”是“清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。肝风内动，头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲。”问题和建议：①“清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹”的用法，最好交代安宫牛黄丸或至宝丹的具体用量，如“一般每日1～2丸”；②“随症加减”的是中药饮片，如何加？也应交代清楚。如“痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲”，应改为“……，清宫汤加钩藤、制南星、石菖蒲。”因安宫牛黄丸或至宝丹均为中成药，若仅讲“……有癫痫样抽搐者加钩藤、制南星、石菖蒲”， 令人不知所措。③“头痛”是患者自觉头部疼痛的症状，只有通过问诊才能得知患者是否头痛。昏迷患者对外界一般刺激包括疼痛刺激已无反应。“神昏谵语，或昏愦不语”，明示已神识丧失，不省人事，怎么会诉说（自觉）“头痛严重”？所以在“方药”中出现“头痛严重者”或“肝风内动，头痛严重者”“加全蝎、蜈蚣、白蒺藜”，不符合临床实际。尤其作为教材，表述定要清楚明白、符合临床实际，精准传授医学知识。