易水内伤派脾胃内伤学的宗师李东垣
易水内伤派中影响最大的是张元素的学生李东垣。他在张氏之学的基础上,发明了脾胃内伤证治体系。
李东垣(1180-1251),名杲,字明之,晚号东垣老人。金·真定(今河北正定地区)人。李氏出生豪门,从小喜读儒家经典,因母病故,自悔不懂医学,遂游于当时名医张元素门下。李氏得张氏薪传,在调治脾胃内伤方面成就突出,理法方药自成一格,时有国医之称。
李氏生值金元分争之际,战争频仍,饥荒连年,疾病丛生,而脾胃内伤尤多。时医不辨,每以伤寒法治之,“有表发者,有以巴豆推之者,以承气汤下之者,俄而变结胸发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。”东垣目睹比状,乃奋然著书,以平生巳诚之效,著《内外伤辨惑论》一书,“推明前哲之余论,历举近世之变故”“以证世人用药之误”。
李氏指出,内伤病的形成,主要由精神刺激、饮食失节、劳役过度所致,而精神因素尤为重要,所谓“皆先由喜怒悲忧恐,为五脏所伤,而后胃气下行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤。”上述因素的作用,首先造成胖胃元气不足。他认为,人以胃气为本,脾胃为元气之源,脾胃伤则诸病所由生,所谓“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”脾胃元气损伤之后,又发生两种变化,一是清气不升,一是阴火上冲。脾胃为人身精气升降之枢纽,脾胃一虚,则水谷之精气不能输布周身,反而下陷,可出现泄泻、四肢困倦、精神短少;营卫无水谷精气之充养,则不任风寒,甚或寒热自汗,这就是清气不升。阴火上冲,这是东垣学说中所特有的概念。他认为脾胃内伤之后,会导致一种叫做“阴火”的病理性产物,火性炎上,阴火每每上冲,可出现气高而喘、目赤面红、身烦热、肌热燥热、头痛、心烦、口渴、脉洪大而虚等内热的症状。
内伤病所表现的症状,如头痛、发热、烦渴等,和外感病颇多相似。在识别内伤与外感方面,东垣积累了丰富的经验。1.辨寒热:外感恶寒发热,寒热并作,得温不解;内伤寒热间作,其寒得温即止,其热得凉即罢。2.辨手心手背:外感手背热,手心不热;内伤手心热,手背不热。3.辨气少气盛:外感语声重浊,鼻息壅塞,气粗有力;内伤语声低微,短气不足以息。4.辨饮食口渴:外感口中和不恶食,风寒化热传里,始口渴;内伤习乏滋味,恶食,露者口渴,久则不渴。5.辨头痛:外惑头痛不止,传里方罢;内伤头消时作时止。6.辨筋骨四肢:外感筋骨疼痛,不能动摇,甚则非扶不起;内伤怠惰嗜卧,四肢沉困不收,自汗。7.辨脉:外感人迎脉大于气口,多见于左;内伤气口脉大于人迎,多见于右。此外,脉象大都无力而虚。
根据内伤病脾胃元气不足、清气不升与阴火上冲的病机特点,东垣治疗内伤的大法有三:即补中、升阳、泻火、补中,多取党参、黄芪、白术、甘草甘温健脾益气;升阳,多取升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活、藁本等风药,意取鼓舞脾胃下陷之清气上腾,同时,风药亦能发散郁结之火热;泻火则多取黄连、黄芩、黄柏等苦寒药,以挫折阴火上冲之势,但东垣一般不纯用苦寒,以防更伤脾胃,故每与甘温药配合使用,且用量较轻。李氏每以“少加““从权”之语嘱之,可见其用心。以上三法,东垣又根据病情适当配合,如补中益气汤以甘温药为主,稍佐升麻、柴胡以升提中气、鼓舞清阳,是为脾胃内伤的基本方。升阳益胃汤风药较多,且配黄连泻火,用治脾胃虚弱而兼夹湿热,见体重节痛、口干舌干、饮食无味、大便不调、小便频数、不欲食、食不消、洒浙恶风、惨惨不乐、面色恶而不和等。升阳散火汤以大队风药为主,取“火郁发之”之意,用千脾胃虚弱,夏天过食冷物,阳气郁而不升,阴火充斥,不得泄越之证,见四肢发困热、肌热、筋骨间热、表热如火撩于肌肤、扪之烙手等症者。
东垣的处方用药有品类多、用量轻的特点,王纶曾说,东垣用药“如韩信将兵,多多益善“补中益气汤八味,清另益气汤十五味,参术调中汤十一味,升阳散火汤十味,升阳益胃汤十四味,但是,组方的层次清楚。其用量有一、一分者,至多二、三钱。如补中益气汤黄芪仅一钱,甘草五分,余药仅三分。升阳散火汤虽稍重,但十味药的总量才四两多,用时尚要加工成粗末,每服五钱,其量亦很少。剂量小,不碍胃,于脾胃内伤病的调治是合适的。
传东垣之学有藁城罗天益。天益字谦甫,著《卫生宝鉴》,该书“大抵采摭李氏平日之精确者,而间隙括以己意,旁及于诸家者也”(《重刻卫生宝鉴序》)。罗氏全面继承了李东垣之学,如其论脾胃所伤,尚有饮与食之分;论劳倦所伤,虚中有寒与热之辨,比李氏所论,更有条理。尤其难得的是,罗氏的许多论点,都有临床治验来说明。
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