多囊卵巢综合征治疗策略

多囊卵巢综合征是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变。中医学没有多囊卵巢综合征的病名，根据临床表现，应属中医学的“月经后期”“闭经”“不孕”，部分属于“崩漏”的范畴。沈氏女科善治妇科病，自明代起相传，积累了丰富的经验。沈氏女科在分析多囊卵巢综合征的病机与治法、流行病学调查及现代医学对该病认识的基础上，提出痰虚分治是治疗本病的基本法则。

沈氏女科对此病提出痰虚分治序贯治疗方案。痰虚分治是对多囊卵巢综合征治疗原则的高度概括，痰浊与肾虚是其核心病机，祛痰与补虚则是治疗的基本法则。同时，在此基础上，根据患者的个体差异，结合患者的体质、症状和月经周期，提出“分治”理论。该理论包括祛痰治标、补虚求本、祛痰补虚序贯治疗和中药周期疗法。

在病机上，痰浊为标，肾虚为本，且二者又分属虚实两端，因而在治疗上，补虚不能助湿，祛痰不能伤正。痰虚分治的序贯治疗方案正是基于虚实这对矛盾而提出的治疗策略。该治疗方案以祛痰为先，痰去方可补虚。

治疗策略

中药周期治疗：月经期当配合使用活血药物和利水药物，务使经水排出干净；经后初期当以调肾补虚为主，促进阴血的恢复；排卵期前后，肾虚为主者补肾为主，痰浊为主者加重化痰祛湿力度，均配以活血和温通药物，促进卵细胞排出；经前期补肾活血为主，尤其注意阴中求阳与温通胞脉，以促进月经来潮。

初期祛湿化痰为主：多囊卵巢综合征患者在治疗初期，往往伴有体胖、口黏、大便黏滞、苔腻、脉滑等。这一时期治疗当以祛痰为主，并根据患者个体情况，佐以健脾、活血、疏肝等，以祛湿化痰基本方为主方，湿重者可加茵陈15克（后下），泽泻10克，车前草30克。

后期补虚调肾为主：痰浊祛除之后，当以调肾补虚为主。根据患者个体差异，选择加减杞菊地黄汤或加减二仙汤为主方。调肾补虚应注意三点：一是滋阴切勿过于滋腻，当使用补而不腻之品，如生地、山萸肉等，熟地、玉竹等滋腻之品当慎用；二是温阳当使用温润之品，如蛇床子、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜等，慎用温燥之品如巴戟天、仙茅等；三是注意阴阳互根，治疗时当阴中求阳，阳中求阴，使用生杜仲、桑寄生、菟丝子等。

结合体质用药：体质是指在人体的生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的故有特质，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性。因而，在辨证论治的同时，也需要结合辨体质用药。例如对于痰湿体质的患者，应该在排卵期前后一周内服用加减平胃散以化痰浊，促排卵。

辨证分治

痰浊阻滞证：痰浊阻滞是多囊卵巢综合征患者较为常见的一种证型。该类型患者多以痰湿体质为主，多形体偏盛，月经闭止，多毛，口黏多痰，难以受孕等。其病机为痰浊阻滞胞宫，以致天癸不至、月经不行。对于月经闭止日久者，又当考虑痰瘀互结于胞宫，佐以化瘀。女子以肝为先天，调肝亦为必要。故临床以温胆汤化裁清利痰浊为主，佐以活血疏肝。处方：竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，炒苍术10克，醋香附10克，鸡血藤15克，红花10克，丹参30克。

阴阳失调证：患者常见月经愆期或闭经，腰膝酸软，带下量少等。脾为生痰之源，痰浊去后当顾护脾胃，以防痰浊再生。临床多以杞菊地黄汤化裁调肾阴阳为主，佐以疏肝运脾。处方：枸杞10克，菊花10克，生地10克，当归10克，山萸肉10克，生杜仲10克，桑寄生10克，菟丝子10克，石菖蒲10克，郁金10克，木香10克，香附10克。

相火亢旺证：相火亢旺是阴阳失调的程度较为严重并以阴虚为主时的常见证型。患者常见闭经、多毛、痤疮、五心烦热等症状。临床多以二仙汤化裁为主，对于有痤疮者，又当佐以清透郁热。处方：知母10克，黄柏10克，仙灵脾5克，蛇床子10克，菟丝子10克，补骨脂10克，续断10克，泽兰10克，丹皮10克，桑白皮15克，蒲公英10克。

病案举例

李某，女，32岁，婚后4年不孕，其夫精液检查正常。14岁初潮以来，月经2～3个月1行，周期不规律。诊断为“多囊卵巢综合征”。自行监测基础体温升高不明显。用黄体酮等药物治疗多次，月经4个月未至。白带少，无明显痛经，腰偶酸困，纳可，眠安，二便调，舌暗红，苔薄黄，舌下络脉显现，脉沉细。

中医诊断：不孕症，闭经（阴阳失调，冲任瘀阻）。

治法：调肾阴阳，活血通经。

方药：二仙汤加减。知母10克，黄柏10克，当归10克，益母草10克，仙灵脾5克，补骨脂10克，蛇床子10克，川断10克，泽兰10克，鸡血藤10克，香附10克，伸筋草10克，桂枝10克，赤芍10克，红花10克，苏木10克，生山楂10克，地龙10克，丹皮10克。

二诊：患者自诉昨日月经至，量少色暗，无血块，无痛经，仅觉腰酸，夜寐不佳，大便略干。舌淡黯，苔薄少，脉沉细。基础体温监测高峰仍不明显。方药改为调肾阴阳方加减：枸杞子10克，野菊花10克，生地10克，黄精10克，山萸肉10克，生杜仲10克，桑寄生10克，补骨脂10克，蛇床子10克，川断10克，泽兰10克，鸡血藤10克，伸筋草10克，桂枝10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，夜交藤30克，穿山甲粉3克（冲服）。

三诊时，患者已怀孕。

按：本案虚中夹实。患者先天不足，肾精不充，阴阳不调，冲任衰少，经血不能按时满溢，故月经2～3个月1行。后使用大量激素治疗，使肾中阴阳不调更甚，瘀血内生，阻滞冲任，出现闭经、不孕。

治疗以二仙汤为调肾主方。现代研究证明，二仙汤具有明显的调整内分泌紊乱的功效，为治疗妇科疾病的常用方药。沈氏女科根据经验，将温燥伤阴之仙茅、巴戟天改为温润缓和之补骨脂、蛇床子，加入活血调经之益母草，可同调肾中阴阳。鸡血藤、香附为沈氏女科调经常用的经验药对。伸筋草具有引经胞脉的作用，对卵巢、输卵管病变有明显的效果。“血得寒则凝，得温则行”，故用桂枝温经通络，配合赤芍、地龙、红花、苏木、生山楂活血化瘀，疏通胞络。二仙汤和调肾阴阳方为沈氏女科治疗女科疾病的两个常用方剂，在肾中阴阳失调的前提下，两方可以换用以提高疗效。本案初期使用二仙汤，虽使患者月经得下，但排卵仍不佳，故换用调肾阴阳方而取效。

穿山甲为本案特殊用药。现代研究显示，本药具有明显的促排卵作用。《医学衷中参西录》云：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”所以，穿山甲尤其适用于排卵不佳而导致的经闭或月经较少的不孕患者。（