桂枝芍药知母汤临证感悟

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病》篇，用于治疗历节病。今就该方的原义与临床感悟，略谈己见。

条文解析

《金匮要略·中风历节病》篇云：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”从原文分析，此方所治以“诸肢节疼痛”“脚肿如脱”为主症，“头眩短气、温温欲吐”是副症，是一组虚中夹实证候。虚者，阳气虚为主；实者，风寒湿瘀滞，血脉不通。但由于病邪瘀滞日久，有伤阴化热之虞，故治疗用药不惟祛风、除湿、散寒、温阳，还需加滋阴药以润之。清代赵以德分析的恰当，“湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿；防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其营卫，则桂枝汤例也；知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势，为开痹大例。”（《金匮玉函经二注》）

方药分析

桂枝芍药知母汤的组成中含有桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、大枣、甘草）、白术附子汤（附子、白术、生姜、甘草、大枣）、甘草附子汤（甘草、附子、白术、桂枝）三方的主要成分。而这三个方子均以“风湿相搏，身体烦痛”为主症，所不同的是桂枝芍药知母汤加入了麻黄、防风、芍药、知母，增强了祛风、通络、滋阴消肿的作用。有的书上谈及知母，只言“和阴清热”（丹波元简《金匮玉函要略辑义》），而不言知母的消肿作用。《神农本草经》言知母功效为“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”陈修园在《神农本草经读》知母下写道：“金匮有桂枝芍药知母汤，治肢节痹痛，身体尪羸，脚肿如脱，可知长沙诸方皆从《本经》来也。”所以，临床应用桂枝芍药知母汤，不应将知母列为另类。在应用此方时，将桂枝、附子、芍药、知母四味均作为要药，缺一不可。

由此可见，桂枝芍药知母汤的功效应为：扶阳气、滋阴血、祛风湿、消瘀肿、止疼痛，凡因风寒湿三气杂之而历节疼痛者，本方应当首选。

案例解析

在《岳美中医案集》里，有一例痹症治验，对理解桂枝芍药知母汤方义颇有帮助。

男性，17岁。因受河水凉浸，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节红肿疼痛，屈伸不利，难以行走，时常发热，经历四个月，后投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。

五年后，又因淋雨受冷，发生肌肉疼痛，午后发热，诊为急性风湿病，投麻黄杏仁薏苡甘草汤16剂而愈。但左腿仍不灵活，足胫发凉，且有疼痛感，时有心慌、头晕，气短。舌苔薄白，脉数。下肢皮肤干燥，肌肉消瘦。颇符桂枝芍药知母汤证，用药6剂，走路轻快，心慌头晕等症状消失。脉象和缓，又用3剂，诸症如失。二年后，又因雨淋受湿复发。因经济条件所限，未能及时治疗，故致迁延不愈。

从岳美中治疗此例中看出，桂枝芍药知母汤证必然具备以下条件，一是有外因干扰，风寒湿因素明显；二是反复发作，导致病邪深入；三是治疗不及时，会迁延成痼疾。为此，医者在诊治这类疾病时，必须精心调理，补虚除邪不可偏颇；患者必须细心养护，不可满足于初愈。

四川名医刘梓衡运用心得

每提到桂枝芍药知母汤，余就想起《临床经验回忆录》的作者刘梓衡先生。刘梓衡是四川有名儒医，岐黄世家。晚年将重点病例，系统整理，写成《临床经验回忆录》。是书对桂枝芍药知母汤的应用，可谓得心应手，疗效突显。特别是对风心病所致之心衰水肿，用之辄效。

书中有一篇“风心病导致水臌危症治验”，患者罹风心病水肿四年，通身肿胀，腹大如簯，胸下脐上肿大如拳，腿脚肿大不能穿棉裤，眼睑肿如灯泡，小便点滴俱无，气喘胀急，备好棺材，只等一死。刘氏刻诊：舌苔薄白，脉浮滑数。知其还有生机，遂取桂枝芍药知母汤。患者服用一剂，大小便通利，服用四剂，即能起床穿衣。后用三拗汤治疗头面浮肿，服用四剂，肿消。再用真武汤加防己、木通、椒目，连服五剂而愈。

书中道：“桂枝芍药知母汤，原为《金匮要略·中风历节篇》治风湿性关节炎之大法。我家祖和父辈借以治水肿症，通身肿胀，宜汗利兼施者，往往有效。”又曰：“余阅历多年，认为较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到。陈修园加入知母，改名消水圣愈汤（陈氏说此方为‘治水第一方’），但以等分太轻，缺驱风除湿之品，故功力仍缓，难见速效。”刘梓衡在应用桂枝芍药知母汤治疗风心病时，曾道：“知母倍于附片，有时增为两倍，不仅起消肿作用，且能抑附子的温燥。虽有麻黄、防风，决不致大汗，即大汗亦不易陷于虚脱。”

刘梓衡之父曾多次用桂枝芍药知母汤治疗疮痈与烂脚丫等脓毒症，均见奇效。书中记载一例脓毒性关节炎治验，男性21岁，因坐卧湿地、熬夜过多而致。证见诸关节脓肿，痛楚难堪，就诊时病人用滑竿抬来，来时直呼“痛”。关节痛甚时局部火烧火燎，但时又冷痛不已。诊为“白虎历节风。”取桂枝芍药知母汤治之，并嘱咐大汗后切忌风寒。服用一剂，翌日病人与家属竟乘三轮车而来，疼痛虽然大减，但出门受风，必然复作，后果如所言。改为养阴和血兼除风湿法，与桂枝芍药知母汤交替服用。两个月后，病痛痊愈。十三年后随访，并未复发。

刘梓衡还用桂枝芍药知母汤套真武汤、麻黄附子细辛汤，加入防己、木通、椒目诸法，治疗肝硬化腹水，竟奏大效，肿胀全消。他还用桂枝芍药知母汤加味治疗阿狄森氏病（慢性肾上腺皮质机能减退），亦获速效。

入细理解方证与药性

桂枝芍药知母汤是一首治疗疑难杂病的良方，药物组成比较复杂，既有辛温祛风散寒药，又有养阴清热药，还有益气健脾药。其综合配伍的药力，辛温燥热性能比较强，清润过轻，恐有伤阴耗气之弊。应用桂枝芍药知母汤治疗痹症，必须对其方证与药性有入细的理解。

首先，对于桂枝芍药知母汤所治是风湿性关节炎还是类风湿性关节炎，不必进行争论。应以临床症状的特性和主症作一肯定。该方证病因有明显感受风寒湿邪的因素；其病变主要表现在关节；而症状是关节肿大、疼痛难忍，屈伸不利；脉象沉细无力。就证候性质而言，可以用两句话来概括：风寒湿邪阳气虚，病久耗阴关节痛。

其次，为什么刘梓衡会用桂枝芍药知母汤治疗风心病呢？这里有异病同治之理。剖析该方的药物组成，不但有桂枝汤的成分，还有真武汤的主要药物，特别是方中桂枝、附子、麻黄、干姜等，性味极辛极温，既能扶阳散寒，又能通经达络，药力极强。这种温养阳气与温通经络的双重作用，对阳虚络阻的风心病，是非常合拍的。遗憾的是，有些书在对桂枝芍药知母汤释义时，只言治疗痹症，而不言心脏病及其他疾患，这种缺憾应当补充之。

最后，若按汉代一两折合现在15.62克计算，桂枝芍药知母汤总剂量为492.98克。其中知母为62.48克，芍药46.86克，两味合计为109.34克，约占总剂量的22.2%。这从侧面反映桂枝芍药知母汤的药性是非常温热甚至燥烈的，它所对应的证候是风寒湿或寒湿性突出者。芍药与知母在该方中的作用，不是单纯的清热，而是补益肝肾，滋润关节，尚可减少温燥药伤阴之弊。如苏世屏所言：“举桂芍知母以名其方，以桂枝行阳，知芍和阴，阴阳调和，而风寒湿热杂糅之邪，自不能留，而正气可复矣。”（见《金匮要略原文真义》）

刘梓衡在其“脓毒性关节炎治愈特验”文后道，“难治、不治之病，只要认清证候，轻重缓急，因利乘便，守定大经大法，触类旁通，灵活施治，固不必求仙丹于蓬莱，畏困难而却步也。”足见守定经典大法，灵活辨证论治，胸中了然药性，定能用常方芟除难疾。