痹证多在少阴

胡希恕（1898~1984）是著名的现代经方大家，提出了“仲景书本与《内经》无关”“《伤寒论》的六经来自八纲”“阳气就是津液”等学术观点。胡希恕认为痹之为证六经均可见，治疗痹证的经方六经归属太阳病（即表阳证）有麻黄汤、葛根汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、桂枝汤、桂枝加黄芪汤、防己黄芪汤等；属少阳病（即半表半里的阳证）有小柴胡汤（可参看《伤寒论》第99条及《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》附方1）、柴胡桂枝汤（太阳少阳合病）等；属阳明病（即里阳证）有白虎加桂枝汤等；属少阴病（即表阴证）有桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加苓术附汤（即桂枝汤合真武汤）、越婢加苓术附汤等；属厥阴病（即半表半里的阴证）有柴胡桂枝干姜汤、当归四逆汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散等；属太阴病（即里阴证）有附子汤、肾着汤、真武汤（少阴太阴合病）等。痹证六经均有，其中以表证居多，表证中又以表阴证常见。

为更形象阐述胡希恕“痹证多在少阴”的观点，现结合一则验案加以说明。

敖某，女，65岁，蒙古族，农民，2019年4月12日就诊。主诉双膝关节疼痛4年，中西医久治稍有缓解，但未治愈。刻下症：双膝关节疼痛，因疼而烦影响日常生活；严重时无法正常行走，干扰睡眠；双膝关节有弹响声，汗出，恶风，恶寒；小便可，大便干，3~5日一行；舌体大，质暗，苔白，脉沉滑细。

辨六经：少阴太阴合病。

辨方证：桂枝加葛根汤合真武汤、威灵仙丸加减。

处方：葛根24克，桂枝12克，生白芍12克，炙甘草9克，生白术15克，茯苓15克，黑附片12克，生姜12克（切片），大枣5枚（掰开），生黄芪15克，威灵仙15克，生大黄12克。5剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。

嘱患者如果服药期间出现轻微的腹痛、腹泻，为正常现象，小便频次及尿量可能会增多，不可憋尿。同时配合艾灸治疗，交替灸双侧内外膝眼穴，每日1次，每次30~40分钟。

2019年4月16日复诊，双膝痛明显好转，膝关节弹响减轻；汗出，恶风寒明显好转，大便于服药第二日开始日一行，自觉舒畅。口干，口渴，舌体大，质暗，苔根白，脉右关沉涩，左关弦滑。

辨六经、方证同上。

处方：葛根24克，桂枝12克，赤芍12克，炙甘草9克，生白术15克，茯苓15克，黑附片9克，生姜12克（切片），大枣5枚（掰开），生黄芪15克，威灵仙15克，生大黄12克。10剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。

继续配合艾灸治疗，穴位不变。后仍以桂枝加葛根汤合真武汤加减治疗。

按：关节痹痛日久不愈，易现阴证，其中又以表阴证多。本案中患者双膝关节痹痛四年，病程长，经中西医反复治疗不愈，考虑阴证可能性大。依据患者症状反映进行经方医学六经辨证，本案患者病性属阴，病位表里均有，处以桂枝加葛根汤、真武汤、威灵仙丸合方治疗。需要指出的是，处方将威灵仙丸中枳实易为大黄，与方中附子相配为大黄附子汤的法式，疗寒实结聚。胡希恕经验治疗偏侧痹痛常加大黄。

辨识关节痹痛的阴阳证属，最直接的提示是阴证疼痛的更剧烈，如《伤寒论》第174条桂枝附子汤“身体疼烦，不能自转侧”及第175条甘草附子汤“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。痹证的疼痛程度可作为辨识病性的一个依据。同时，阴证的痹痛常有阴证相应的证候反映，如见脉虚涩（第174条），小便不利、恶风不欲去衣（第175条），手足寒（第305条），口中和（第304条），背恶寒（第304条）等。

在上述阴证证候前提下，进一步行病位辨识，若患者表现为不呕、不渴；脉浮虚而涩（此处脉浮提示病在表）；汗出、恶风不欲去衣（汗出、恶风同见亦提示病在表）等，即可确诊为少阴病。若是在阴证证候基础上，伴见脉虚涩、大变硬、小便自利（第174条）；手足寒，脉沉（第305条）等，则非病在少阴。虽然此种关节痛看似很像少阴病，实为病位在里的太阴病。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》特意提出湿痹与太阳病、少阴病的关节痹痛进行鉴别：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”此类关节痛看似很像太阳病，但脉不浮而沉细，实为病位在里、病性属阴的湿痹（太阴病），治疗当选用附子汤、真武汤一类的方剂。

需要强调的是，附子汤治疗形似少阴病，实为太阴湿痹的关节痹痛。其胃中有饮，但尚未到吐利的程度。《伤寒论》第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”两条条文冠名少阴病，示人需注意与少阴关节痹痛加以鉴别。

据胡希恕临床经验，痹证虽六经均有，但多在少阴，辨证时当高度重视对表证的识别。谨守六经八纲，依据患者症状反映进行病位、病性、具体方证辨识。患痹者常常有病程长的特点，故容易表现为阴证。关节痹痛的病位多在表，治痹要打破对表证的常规认识。外感病、急性病表证多见（如感冒、咳嗽等），此易于理解，久病三年五载者，亦常见表不解的征象。“痹证多在少阴”是胡希恕结合经典原文，反复实践所观察、认识到的发病规律，对我们临床治疗关节痹痛是很好的点拨与启发。运用经方医学体系辨治痹证，仍要根据症状反映，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。