当归芍药散治疗闭经的思考

刘某，女，44岁。主诉“间断闭经1年余”。2018年5月8日初诊。1年前出现闭经，最长闭经半年，平时月经量多，痛经，有血块，白带偏多，无怕冷、怕热，大便不成形。舌淡红苔白脉缓。处方：当归12g，赤芍9g，川芎9g，白术30g，茯苓12g，泽泻9g，香附9g，乌药9g。7服。水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年5月18日二诊：月经未至，大便较前好转，余症同前。舌淡红苔白脉缓，嘱患者继服7剂。

2018年5月29日三诊：5月27日月经至，月经量较多，血块多，大便偶有不成形。舌淡红苔薄白脉缓。处方：柴胡9g，当归12g，赤芍9g，茯苓15g，苍术12g，栀子9g，益母草15g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年6月8日四诊：月经已结束，大便基本成形，食冷易腹泻。舌淡红苔白脉缓。处方：党参15g，高良姜9g，苍术12g，益智仁9g，补骨脂9g，香附9g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1剂，早晚分服。

服药后，大便正常，嘱其停药，1年后因他病就诊，告知月经正常。

注：当归芍药散出自《金匮要略》，分别在《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》提到“妇人伓娠腹中?痛，当归芍药散主之。”以及《金匮要略?妇人杂病脉证并治》指出“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。

该条文虽给出当归芍药散的主症为腹痛，但临床中是否所有女性妊娠腹痛或者杂病中的妇科病都可以用呢？《医宗金鉴》甚至明确提出：“诸疾腹痛，谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛，则寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛，岂能以此一方概治诸疾痛耶？当归芍药散主之，必是错简。”由此可知临床中如何更好地理解该方尤为重要。

当归芍药散证的病位在哪里？《金匮要略阐义》中注解该条文时，提出“妇人之病，由肝郁者居多，郁则气凝血滞，或痛或胀，或呕或利，云腹中诸疾痛，诸者，盖一切之辞。当归芍药散，舒郁利湿，和血平肝，即有兼证，不妨加味治之，诚妇人要方也。”徐氏提出当归芍药散的病位在肝，那么为何没有加入柴胡，而选择白术、茯苓呢？《班秀文妇科医论医案选》中认为：“综合全方，实有调和气血，祛除水湿的作用。”尤在泾的《金匮要略心典》曰：“妇人以血为主，而血以中气为主。中气者，土气也。土燥不生物，土湿亦不生物，芎、归、芍滋其血，苓、术、泽泻治其湿，燥湿得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣。”单纯就药物组成及以方测证而言，似乎上述班氏和尤氏说法更为贴近临床，当归芍药散方中减去泽泻，加人参、熟地黄、炙甘草正是我们熟悉的八珍汤，比较两首方剂，更容易理解，八珍汤偏于扶正，而当归芍药散驱邪。且为何要血分药加入利水药，更加体现了“血不利则为水”的病理特点，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”而对于其治疗，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出：“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。”结合本案病例，患者闭经前表现为大便不成形、白带增多等水湿症状，三诊月经至，改用逍遥散，加强疏肝健脾作用，待月经结束后，给予温脾补肾顾本而收工。