血证的问诊

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。血证可由外感、内伤等多种原因引起，而基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。《景岳全书》说：“凡治血证，须知其要，而血动之内，惟火惟气耳。”对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三大原则。实火当清热泄火，虚火当滋阴降火，实证当清气降气；虚证当补气益气。各种血证均应酌情配伍凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。血证预后主要与下述三个因素有关，一是引起皿证的原因：一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关，出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的急危重证，三是与兼见症状有关，出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。

西医凡以出血为主要表现的病证，均属本病的范畴。

（一）问诊要点

通过问诊要了解出血的病因，部位、病证及病情，有无外感症状，有无饮酒过度、嗜食辛辣厚味，有无情志过极，有无劳倦过度，有无慢性病及出血，是否在外感热病之后发生。

辨证分型问诊，一般来说，以人体上部出血为主，血色鲜红为热迫血行型；以人体下部出血为主，出血呈反复发作，时轻时重，体质虚弱者为气不摄血型；全身各个部位均可出现出血现象，出血骤起，出血面积广，出血程度重，出血兼血块等症为瘀血阻络，血不循经型。

（二）分型问诊

1.实热型

问诊：可有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、尿血、紫斑，以上部出血为主，血色鲜红，发热烦渴，渴欲饮水，大便秘绪，小便黄赤，体质不虚。

治法：清热泄火，凉血止血。方用犀角地黄汤加味。鼻燥衄血为主者，加用桑菊饮；吐血鲜红者，应用泻心汤合十灰散；尿血鲜红者，加用小蓟饮子；齿衄，吐血伴口苦胁痛者，加用龙胆泻肝汤。

2.虚热型

问诊：齿衄、咳血、紫斑、尿血，口干咽燥，以下部出血为主，血色鲜红，虚人体质，出血常呈反复发作，五心烦热，潮热盗汗。

治法：滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄丸加味。咳嗽痰少，痰中带血，加用百合固金丸；齿衄，血色淡红，因受热及烦劳诱发者，加用滋水清肝饮合茜根散。

3.气不摄血

问诊：鼻衄、紫斑、吐血、便血、尿血，以下部出血为主、妇女则见月经过多，血色淡红，质稀，体质虚弱，出血呈反复发作性，时轻时重，气短懒言，倦怠自汗，语言低微。

治法：益气摄血。方用归脾汤或四君子汤加味。便血紫暗，甚则黑色，腹部隐痛者，加用黄土汤；久病尿血，色沃红，腰背酸痛者，应用尤比山药丸加减。

4.瘀血阻络，血不循经

问诊：吐血、紫斑、便血，或见其它部位出血，全身各个部位均可见出血现象，出血常骤起，出血面积广，出血程度重，出血兼有血块，或机体内有血块等，口干不欲饮水，时潮热，身疼痛，入夜加重。

治法：活血化瘀，行血止血。方用桃红四物汤加味。