疼痛症状的鉴别诊断

引起疼痛的原因很多，如感受外邪或内伤情志，或痰饮内停、瘀血阻滞，或食滞虫积，或精气耗损，阴血亏少等。本文根据临床常见之疼痛，按部位划分，分述如下:

（一）头痛

【概述】

“头为诸阳之会，脑为髓之海”。无论外感内伤皆可引起头痛。外感者多挟风，即“高巅之上，惟风可到”“伤于风者，上先受之”之义。伤于内者，无论由何种原因引起，最后皆导致气血阻滞而逆乱于上，或不足以上荣，而发生头痛。

【鉴别诊断】

外感风寒证：头痛连及项背，或有紧束感，遇风寒则痛剧，恶寒发热，骨节痠痛，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。

外感风热证：头胀而痛，遇热加重，发热恶风，面目赤红，咽喉肿痛，口干渴。舌尖红苔薄黄，脉浮数。 外感风湿证：头重如裹，昏沉疼痛，阴雨天加剧，胸闷不畅，脘闷纳呆，肢体困重，或有溲少便溏。舌苔白腻，脉濡或滑。

肝阳上亢证：头痛眩晕，偏于两侧，或连巅顶，烦躁易怒，怒则加重，耳鸣失眠，胸胁灼痛，口干面红。舌红少苔，或苔薄黄，脉弦或细数。

脾气虚证：头脑空痛，劳则加剧，身倦无力，纳呆腹账，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉虚无力。 肾虚证：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝逡痛无力，精神疲惫，遗精带下。舌红，两尺脉沉细无力。或头痛畏寒，面白肢冷。舌淡，脉沉迟无力。

血虚证：头痛隐隐，头晕，心悸少寐，目涩昏花，面色淡白。唇舌色淡，脉细而弱。

瘀血阻络证：痛如针刺，痛处固定，经久不愈，或有头部创伤，舌质紫暗，或有淤斑，脉涩。

痰浊上蒙证：头痛眩晕，胸闷脘痞，呕恶痰涎，纳呆身重。舌苔白腻，脉弦滑。

头风：外感头痛经久不愈，时作时止，一触即发。其痛势较剧，每因气候变化、恼怒、烦劳、情志抑郁而发作，兼见恶心呕吐，项强目痛。

脑漏：即鼻渊头痛，头痛部位或前额或枕部，发作时间较有规律，或晨起痛重，午后较轻，或晨起较轻，下午痛重，鼻流粘液脓涕，或鼻不闻香臭，畏寒发热，头晕。舌红苔黄，脉滑数或浮数。

【鉴别要点】

头痛一症，有外感内伤之分。外感头痛多为新患，其病程较短，兼有表证，痛势较剧而无休止，可有风寒、风热、风湿之别。内伤头痛多为久痛，不兼表证，其病程较长，痛势较缓而时作时止，临床上须辨清气、血、痰、食何因而致，结合疼痛的性质而辨虚实。

头为诸阳之会，三阳经脉皆循行于头面，厥阴经脉亦上达巅顶。古人常依据头痛部位来判断疾病部位。

（二）胸痛

【概述】

膈以上部位为胸。胸属上焦，乃清旷之区，寒邪乘袭，瘀血阻滞，痰浊蕴塞，火热灼伤，气血不足，阴阳

失调等皆可导致胸痛。由于心肺之脏居于胸中，故胸痛主要反映心肺二脏的疾病。

【鉴别诊断】

心气虚心脉痹阻证：胸痛隐隐，时轻时重，时作时休，胸闷不舒、心悸、短气、自汗、倦怠，活动后加重。舌质淡，脉虚或结代。

寒凝心脉证：胸痛彻背，痛引左肩臂部，面色苍白，四肢清冷，自汗身倦，舌淡润或胖大而有齿痕，脉沉迟或结代。

心脉气滞证：胸痛走窜，胸胁满闷，喜叹息，每因情绪波动而增减。苔薄脉弦。

心血瘀阻证：胸痛剧烈，多为刺痛，固定不移，甚者突然发作痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，缓解后体倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脉沉细涩或结代。

痰阻心脉证：胸闷掣痛，绵绵不休，时轻时重，心悸不宁，失眠多梦，自汗，短气，动则尤甚。身热口干，舌红或淡红少苔，脉虚细或数或促结代。

痰湿阻肺证：胸闷痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，气喘，甚则倚息不得平卧。舌苔白润或滑，脉弦滑。

邪热壅肺证：胸灼痛，气喘，痰稠色黄，壮热口渴，烦躁，或咳吐脓血腥臭痰，舌红脉滑或滑数。

【鉴别要点】

胸痛在临床上可出现于多种病证之中，但以心肺疾病为主。在心主要见于“胸痹”一证，有虚有实，虚实夹杂，或虚中挟实，或实中挟虚。偏虚者可因心气不足，心阳不振，气阴两虚所致；偏实者，多因气机不畅，痰湿内停或痰血阻滞以致心脉痹阻。在肺多属于实证，常由痰湿邪热壅塞于肺所致，胸痛必兼咳喘。

根据胸痛的性质，常可判断胸痛的病因，如胸痛剧烈，得暖痛减者为寒凝；如胸部刺痛或掣痛，多为血瘀；如胸闷而痛，咳喘多痰，多属痰湿；如胸部灼痛，多为内热炽盛；伴有高热烦躁，口渴引饮者属实热；伴有低热盗汗，口渴少饮者属虚热。

（三）胁痛

【概述】

胁痛一症与肝胆及其经脉的关系最为密切。感受外邪，或内伤七情饮食等以致饮邪停留，气滞不舒，肝胆火盛，湿热郁阻，气滞血瘀等病变，皆可引起胁痛。

【鉴别诊断】

少阳证：胁痛，往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，耳聋，不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白滑，脉弦。 痰饮内停证：悬饮，胸胁胀满，咳唾引痛，气短息促。苍白，脉沉弦或沉滑。

肝气郁结证：胸胁胀痛，痛无定处，疼痛每随情志的变化而增减，胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，饮食减少。舌苔薄，脉弦。

瘀血阻络证：胁痛如刺，痛有定处，入夜尤甚，胁肋下或有积块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

肝胆湿热证：胁肋胀满，口苦心烦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或黄疸，小溲黄，脉弦滑，舌苔黄腻。

肝阴不足证：胁肋隐痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头目眩晕，或两目昏花，视物不清。舌红少苔，脉弦细而数。

【鉴别要点】

胁痛一症，病因有外感，内伤之分，病证有虚实之辨，病位有气血之别。如张景岳所说:“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者方是外感，如无表证悉属内伤，但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”“盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。气通流行则无迹，或倏聚而倏散。若食积痰饮皆属有形之证:第详察其所因，自可辨识。”(《景岳全书?胁痛》)

此外，根据胁痛的不同性质，可以辨别其病因所在。如胁下肋间饱满，咳唾引痛，为饮停胸胁的悬饮病；胁部胀痛，身目发黄，为肝胆湿热蕴结的黄疸病；胁部刺痛，固定不移，为肝郁气滞，跌扑闪挫的血瘀证；肋部隐痛，绵绵不休，多为肝经失养的肝血虚证。

（四）胃脘痛

【概述】

胃痛古来与心痛放在一起，有心痛、胃心痛、心下痛、心胃痛、心腹病等名。其原因是因胃脘部位于心下，二是因为极少数胸痹证的疼痛部位可在胃脘部，但胃痛往往伴有恶心、呕吐、呃逆、纳呆嗳气，便溏或便秘等一系列脾胃症状，与“胸痛彻背”的胸痹证有较明显之别，故在诊断中应认真鉴别。

【鉴别诊断】

脾胃虚寒证:胃脘隐隐作痛，喜暖喜按，饥饿时痛甚，得食稍减，遇冷加剧，食少纳呆，泛吐清水，畏寒肢冷，大便稀溏，舌淡嫩润滑，脉沉迟无力。

中气下陷证:胃痛隐隐，绵绵不绝，胃脘或少腹坠胀，或久泻不禁，脱肛，形体消瘦，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡苔白，脉濡弱。

胃阴不足证：胃脘隐隐灼痛，口干唇燥，嘈杂如饥，饥不欲食或干呕呃逆，甚则噎膈反胃，大便干燥，舌红少津，少苔或无苔。脉弦细或兼数。

肝气犯胃证：胃脘胀满攻冲作痛，连及两胁，胸闷痞塞，喜长叹息，食少纳呆，嗳气泛酸，或见呕吐。舌苔薄白或薄黄，脉弦。

肝火燔灼证：胃脘烧灼疼痛，痛势急迫，疼痛拒按，喜冷恶热，烦燥易怒，口苦泛酸，甚则呕吐苦水，或兼见吐血、便血，舌红苔黄，脉弦数。

瘀血阻络证：胃脘疼痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，可兼见吐血便黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 食滞胃脘证：胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心呕吐，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。

寒邪犯胃证：胃脘疼痛较甚，得温痛减，痛时常兼恶寒，或呕吐白沫，口不渴或喜热饮。舌苔白，脉数。

【鉴别要点】

胃脘痛一症所涉及的脏腑主要为脾、胃、肝等脏，胃痛的病机不外虚、实、寒、热四类。可根据胃痛的性质来区别。如胃脘冷痛，疼痛较剧，得热痛减，属寒邪犯胃；胃脘灼痛，多食喜饥、口臭便秘者，属胃火炽盛；胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞；胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；胃脘痛伴有畏寒，喜暖喜按，属脾阳虚；胃脘灼痛，嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚；胃脘胀痛拒按，厌食，嗳气酸腐，则为食积证。

（五）腹痛

【概述】

腹痛涉及的范围很广，其病因病机较为复杂。总的来说，外感可由风、寒、湿、热之邪引起：内伤可由湿浊、饮食、气滞、血瘀、虫病、癃闭、积聚、肠痈、疝气、妇女经带等导致。由于胃脘部疼痛已详述于前，故此篇主要讨论小腹痛、少腹痛和脐周痛。

【鉴别诊断】

阴寒凝积证：脐腹卒痛，疼痛剧烈，得温稍减，肠鸣腹冷，大便泄泻或秘结不通，甚则手足厥冷。舌质淡或青，苔白润，脉沉紧而迟。

下焦虚寒证：脐腹冷痛，或小腹、少腹隐痛，其势绵绵，时轻时重，喜温喜按，遇冷加重，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄或经期、经后小腹冷痛，带下清稀。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细弱。

阳明热结证：腹痛绕脐，满硬拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，大便秘结，或热结旁流，小便短赤。舌质红，舌苔黄厚而燥，脉沉滑而数。

肝气郁结证：脐腹或少腹胀痛不舒，其痛时缓时急，时作时止，每因情志激动或过劳而发，矢气、嗳气则舒，或见少腹及脐腹部有气瘕攻起作痛，不欲饮食，胸闷太息，腹痛泄泻，急躁易怒，或经前、经行小腹坠胀而痛。舌苔薄白，脉弦或沉。

大肠湿热证：脐腹小腹疼痛，痛则欲泻，下而不爽，里急后重，大便粘稠臭秽，或下痢脓血，口渴欲饮。舌红苔腻微黄，脉滑数。

伤食积滞证：脐腹疼痛，嗳气泛恶，不思饮食，或大便泄泻，所下多为未消化物，气味酸臭，泻后痛减，舌苔根部厚腻，脉滑数。

膀胱湿热证：小腹胀满疼痛，小便量少，色赤，或血尿，尿时灼热疼痛，其或淋闭不通，小腹拘急，口渴，便秘，舌红苔黄，脉数或细数。

膀胱阻滞证：气滞者，小腹胀痛，胸胀胁痛，尿后小腹疼痛，脉弦；瘀血者，小腹痛甚或拘急，尿血；砂石阻滞者，小腹痛，痛掣阴部，疼痛甚剧，尿血，若尿出砂石，则诸症顿愈。

寒滞肝脉证：少腹疼痛牵引睾丸，坠胀剧痛，或兼阴囊收缩，其痛为逢寒益甚，得热稍舒。常兼面色白，形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦或迟。

蛔虫内扰证：脐腹疼痛，发作无时，发则疼痛剧烈，或可见腹部积块突起，痛止则一如常人，面黄形瘦，时吐清水，或寐而龋齿，或嗜食异物，或唇面有虫斑，或有便虫史。疼痛时脉弦，或沉伏。

胞宫血瘀证：经行时小腹疼痛比较剧烈，痛引腰骶，经行不畅，经色紫黯有块，瘀块下则痛减，舌质黯或有瘀斑，脉沉迟而涩。

【鉴别要点】

腹痛范围较广，辨腹痛首先要搞清楚腹痛的部位，以推断其所属脏腑或经络的病变。如脐上大腹痛者多为脾胃、大小肠之病；脐下少腹痛者多属厥阴肝经之病；小腹痛者多因膀胱、胞宫、大小肠病变而致；虫痛多在脐腹部；肠痈则痛在脐右下方。

其次，根据疼痛的不同性质，可以推测其病因病机，如疼痛喜按为虚，不可按为实；伴有便秘燥结者为热，兼有便溏肢冷者为寒；伤食者大便酸臭，泻下完谷；虫积者腹痛剧烈，止如常人；痛而且胀多为气滞，刺痛不移则为血瘀，临证须四诊合参，与舌脉兼症互参，则可鉴别。