多发性骨髓瘤的病因病机与辨证治疗

多发性骨髓瘤，是常见的造血系统恶性肿瘤，因浆细胞恶性增生，浸润骨髓和髓外组织。临床表现为骨痛、骨质破坏、病理性骨折、贫血、高血钙症、高黏滞综合征及肾功能不全等。我国尚无多发性骨髓瘤发病率的确切流行病学资料，相关研究认为约为1/10万，发病高峰年龄为55-65岁，男女之比为2.35:1。多发性骨髓瘤属于中医学“骨痹”“骨蚀”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。现结临床诊疗经验就多发性骨髓瘤的诊疗总结如下；

一、病因病机

多发性骨髓瘤多因脏腑经络失调，阴阳气血亏损，气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病位在骨，病本在肾，为本虚标实之证；以五脏亏虚为本，气滞、痰阻、血瘀、毒结为标；早期以邪实为主，后期以本虚为主。

1、禀赋薄弱 精气亏虚

先天禀赋薄弱，肾气亏虚，不能化精生髓，而致精气亏虚，易为外邪所伤，或因七情内伤，更耗精气，邪毒侵入骨髓，气血运行不畅，瘀毒内结，发为本病。

2、后天失调 瘀毒内阻

后天天于调理，或烦劳过度，伤及肝肾；或思虑过度，损伤心脾；或饮食不节，湿热内蕴；或情志怫郁，皆可损及五脏，致使阴阳失调，邪毒内侵，潜伏经络，阻碍气机运行，瘀自内生，深达骨髓，发为本病。

3、久病体虚 邪毒外袭

素有沉疴痼疾，久病体质虚弱，五脏功能失调，邪毒乘虚而入，内搏于骨，深入骨髓，正邪交争，正虚邪盛，乃发本病。

4、痰瘀交阻 热毒蕴结

久病属痰，久病多瘀，久虚致瘀；或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀化火；或心气不足，推血无力，血行受阻，皆致痰瘀交阻，热毒蕴结，而发本病。

二、辨证论治

由于多发性骨髓瘤证属本虚标实，病位在骨，病本在肾，以邪毒内犯骨髓，出现气滞血瘀、痰瘀交阻、毒瘀互结、痰阻血热等病理变化为标，故治疗当以补虚治本为主，活血化瘀、化痰散结、清热解毒、疏肝泄热等为原则。

1、肝肾阴虚

症状；骨骼疼痛，腰膝痠痛小止，肢体屈伸不利，头晕耳鸣，低热盗汗，骨蒸潮热，五心烦热，口渴咽干，舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数。病机分析；素体不足或中老年人，劳欲过度，耗伤阴血，致肝肾阴虚，筋骨失养，则发骨痛，举止无力，腰膝痠痛不已；阴虚生内热，则午后潮热盗汗，骨蒸，五心烦热，口渴咽干；精血亏损，不能上荣，则头晕耳呜。舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数均为阴虚内热兼有瘀阻之象。

治法；滋补肝肾，活络止痛。

方药；骨痹滋补肝肾汤。

加减；阴虚症状较甚者，加生晒参以益气养阴；阴虚火旺症状叫显者，加龟板胶、知母、生地黄以滋阴清热；伴血虚者，加当归、白芍、龙眼肉以滋补阴血；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、红花以活血祛瘀；疼痛症状明显者，加木瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛。

2、气血两虚

症状；筋骨疼痛，绵绵不止，遇劳加剧，面色苍白，头晕目眩，神倦乏力，心悸气短，自汗，或皮下瘀点瘀斑，舌质胖，苔薄门或少苔，脉沉细无力。病机分析；劳倦内伤，失血过多，或久病体虚，气血暗耗，脾肾亏虚，生化无力，气虚血亏，骨失濡养，则筋骨疼痛，绵绵不止；劳累则更耗气血，故遇劳加剧；血不上荣，则而色苍白；气血不能上奉于脑，清阳小升，故头晕目眩；血少气弱，不能滋养心神血脉，则神倦乏力，心悸气短，汗出；气血虚弱，摄血无力，血溢脉外，则皮下瘀点瘀斑。舌质淡胖，苔薄白或少苔，脉沉细无力均为气血不足之象。

治法；益气养血，兼清毒瘀。

方药；骨痹益气养血汤。

加减；兼阴虚者，人参易为生晒参，加女贞子、早莲草以益气养阴，补益肝肾；兼阳虚者，人参易为红参，加炙附子、桂枝、淫羊藿以温肾壮阳；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、郁金以活血化瘀，行气止痛，疼痛症状明显者，加小瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛；伴出血者，加仙鹤草、墓同头、茜草以凉血活血止血。

3、热毒炽盛

症状；骨痛剧烈不止，烦躁不安，高热神昏，心悸气促，胸胁疼痛，或咳叶黄痰，口渴饮冷，或齿鼻衄血，肌肤发斑，舌质深红或绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数。病机分析；机体正气虚弱，邪毒乘虚而入，郁而化火，热毒炽盛，扰乱神明，轻则烦躁不安，甚则高热神昏；邪毒蕴结，瘀阻经络气血，小通则痛，故骨痛剧烈不止，或胸胁疼痛；热毒聚液为痰，故咳吐黄痰；热盛伤津，则口渴引冷；热盛迫血妄行，故齿鼻衄血，或肌肤发斑。舌质红绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数均为热毒炽盛、虚中灾实之象。

治法；清热败毒，凉血散瘀。

方药；骨痹清热败毒汤。

加减；神昏谵语者，可选择应用中成药“凉开三宝”，或用中成药清开灵注射液静脉滴注，以开窍醒神；出血症状明显者，加仙鹤草、三七、墓回头、赤芍以凉血活血止血，或加服云南白药以止血化瘀；骨痛剧烈难忍者，加乳香、没药、延胡索以活血化瘀止痛；阴伤口渴明显者，加麦冬、天花粉以养阴乍津止渴；咳吐黄痰明显者，加鱼腥草、竹沥以清肺止咳化痰。

4、痰毒瘀阻

症状；腰背四肢剧痛，固定不移，拒按，或兼头痛，胸胁疼痛，痛处有大小不等的肿块，或胁下癥块，面色苍黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满疼痛，纳食不佳，舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩。病机分析；正虚日久，气血津液运行无力，邪毒与之搏结，滋生痰浊，或成败血，痰毒瘀结，阻遏气机，结于腰背胸胁四肢等处，则局部疼痛拒按，痛处有大小不等之肿块，固定不移；痰瘀交阻，结于脘腹，聚于胁下，则脘腹胀满疼痛，

纳食不佳，久则胁下形成癥块；中焦受阻，脾失健运，气血生化乏源，加之痰毒瘀阻骨髓，精血生化无力，则致气血更虚，不能充养荣润，故面色苍黄而黯，倦怠乏力。舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩均为痰毒瘀阻，气血衰微之征。

治法；涤痰散结，化瘀解毒。

方药；骨痹涤痰化瘀汤。

加减；若痰瘀互结，伤及气阴者，加黄芪、党参、沙参、麦冬以益气养养阴；血虚症状明显者，加熟地黄、阿胶以滋补阴血；纳差者，加神曲、炒麦芽以健胃消食；瘰疬痰核明显者，加昆布、海藻、胆南星以化痰消肿，软坚散结；胁下癥块肿大叫显者，可加服中成药鳖甲煎丸（《会匮要略》）以活血消癥，消补兼施。

5、脾肾阳虚

症状；腰膝瘦软疼痛，骨痛或有包块，面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，四肢浮肿，或心悸气短，气喘小能平卧，舌质淡胖，苔薄或白滑，脉沉细。病机分析；患病日久，脾肾阳气更虚，不能温通血脉，寒凝气滞，瘀血闭阻，则骨痛或有包块；阳小化气，水湿小运，则四肢浮肿；刚虚失于温煦，则面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝疫软，小便清长，大便溏薄；阳虚水泛，上凌于心，则心悸气短，或气喘不能平卧。舌质淡胖，苔簿或白滑，脉沉细均为脾肾阳虚或兼有水湿之象。

治法；温补脾肾，益气养血。

方药；骨痹温补脾肾汤。

加减；骨痛症状明显者，加乳香、没药、延胡索以行气活血，舒筋止痛；浮肿明显者，加茯苓、猪苓、泽泻以利水消肿；大使溏稀者，加砂仁、肉豆蔻以温脾止泻；畏寒肢冷明显者，去桂枝，加肉桂、干姜以温阳散寒；兼恶心呕吐者，加大黄、陈皮、竹茹以化浊降逆止呕；气喘不能平卧者，加瓦味子、蛤蚧、补骨脂以补肾纳气，降逆平喘。

三、总结

1、应注重证候特征辨证

多发性骨髓瘤的病因各异，病变机理复杂，临床可有多种辨证类型，其证候亦随辨证分型不同而有不同的表现。疾病初期，病程较短多为肝肾阴虚，或阴虚火瘀，少数病例可表现

为气血两虚，或热毒炽盛；病程日久，气血两虚，脾肾亏损，痰浊与邪毒交固，则以痰毒瘀阻、气血两虚、肾精亏损为多见；后期出现阴阳两虚。由于本病证属本虚标实，临证所见，各辨证分型之间可以互互叠及相互转化，同一患者也小可能自始至终表现为一种类型，血是随着病情的变化，各型之间可互相转化。因此，临证必须灵活掌握多发性骨髓瘤疾

病的证候特征及证型演变规律，抓住主要矛盾，分清邪正消长变化情况，而施以不同的治法。

2、培本固肾为根本大法

本病病位在骨，病本在肾。肾阴不足，毒蕴骨髓，致气血亏虚，肝火所养，肝肾亏损；肾阳虚弱，脾失温煦，气血精微失其化源，而见脾肾俱损。故临证治疗时首当治肾，以培本固肾为根本治疗大法，根据其阴虚、阳虚之不同，分别采用补益肝肾、填精益髓、温补脾肾、补养气血等法治疗。然本病往往虚无纯虚，实无纯实，临证常多种证候火杂，虚实兼见。此时若一味补虚，则会助邪为患；一味攻邪，则止气更伤，气血津液难复。故临证治疗须谨察病机，当出现热毒炽盛或痰瘀互结等标实之证时，则应在清热解毒、活血化瘀、化痰敞结的基础上，酌加培本固肾之之品，以攻补兼施，标本同治。

3、勿忘邪毒及瘀血为患

中老年人肾精亏损，气血阴阳生化不足，止气虚弱，卫外不固，外邪易乘虚而入，深传至骨，邪毒痰浊阻闭，血行不畅，毒瘀互结，而致本病发作。病深日久，正气更虚，极易复感外邪，而出现本虚标实的热毒炽盛，或致气血更耗，阴阳俱虚；瘀血作为一种病理产物，反过来又会成为一种病因，阻闭经脉，新血不生，进一步加重气血阴精之耗损，致使病情加重，缠绵难愈。故在治疗时必须时时注意邪毒及瘀血为患，而分别加用清热解毒及活血化瘀之品，以减轻症状，提高疗效。清热解毒常选用大青叶、半枝莲、白花蛇舌草、败酱草等品；活血化瘀常选用用丹参、生膝、莪术、鸡血藤等品；而具有活血定痛、清热利湿解毒之功的虎杖，为余临证所常用，且用量宜大。