乳腺癌的病因病机与诊断要点

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐年上升的趋势，是发达国家恶性肿瘤女性患者死亡的主要原因。在发展中国家，乳腺癌的发病率仅次于宫颈癌。近十几年来乳腺癌的发病率增长了37.6%，平均每年增长2.3%，其发病率居女性恶性肿瘤的第1位。男性亦可发生乳腺癌，男女之比约为1:100。乳腺癌虽为体表肿瘤，但可以广泛转移至肺、肝、脑、骨等身体重要组织器官，并引起相应的并发症，严重影响患者的生存质量，危及生命。

【病因病机】

七情伤及肝脾，导致气血失调，痰气凝结；冲任失调导致气运失常，气血瘀滞，阻于乳络，日久可成核成岩，发展为乳腺癌（乳岩）。

【诊断要点】

（一）诊断依据

1、病史乳腺癌患者一般既往有乳腺增生病、乳头溢液、乳腺纤维腺瘤的病史；有乳腺癌家族史（尤其是绝经前的双侧乳腺癌家族史）；一般月经初潮小于12岁，停经年龄大于50岁，或行经超过36年。好发于30岁以上未婚或晚婚妇女，或婚后未生育、未哺乳的妇女；青春期曾多次接受射线检查者；青春期或绝经期后的肥胖者；性格内向，郁郁寡欢，或经历过重大精神刺激的妇女。

2、年龄35～59岁为高发年龄，约占全部患者的75%。

3、物理检查

（1）乳腺检查：观察乳房的发育情况，注意双侧乳腺外形、大小及位置是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳头及乳晕区有无回缩、抬高、偏向一侧、溃烂及湿疹样改变，乳房表面皮肤有无红、肿、热及变硬等改变。一旦触摸到肿块，应记录其位置、数量、大小、边界是否清楚、质地、活动度、外形、肿块表面状况及被覆皮肤情况等项内容。对乳头的检查应注意其活动度，观察是否有溢液，应查明溢液管口的部位、管口数目及溢液的性质，溢液常规行细胞学检查。

（2）腋窝及锁骨上淋巴结检查：如果有淋巴结肿大，要注意其位置、数量、大小、质地、界限、有无触痛、有无融合及活动度如何等。上肢、腋窝的创伤、炎症、恶性肿瘤都可以引起腋窝淋巴结肿大。但在锁骨上窝触及任何淋巴结都不应轻易放过。有临床意义的肿块常常在形状、质地等方面与周围组织不同。要注意其位置、数量、形状、大小、质地、表面形状、界限、与皮肤和深层组织的关系。

（二）辅助检查

1、钼靶X线照相

乳腺癌X线表现多见肿块或结节影，其次为钙化影和皮肤增厚症群及导管影改变等。肿块影通常为界限模糊、密度不均、不规整的高密度影，边缘有毛刺向周围组织放射状生长，有时毛刺颇长，呈星状。乳腺癌也可单独或同时出现恶性钙化点，典型者常很细小，密度多不很高，形状常不规则，可为泥沙样、针尖样、短线状。成簇分布的恶性钙化点最具有诊断价值，应注意其大小、位置、数目及分布、形状和密度。乳腺癌钙化灶X线显示如导管影增生、导管扭曲、皮肤增厚改变等多为间接影像的征象。极少数乳腺癌在钼靶X线上可以没有任何特征性的表现。35岁以下的妇女不宜做钼靶X线照相，以免乳房损伤。

2、超声检查

以月经结束1星期后为宜，可以避免雌激素对乳腺的影响。乳腺癌图像呈不均质的弱回声块，形状不规整，边缘不平，肿块内可见不均匀的强回声点。超声波在含胶原纤维多的硬癌等组织中衰减较多，对于含胶原纤维少的如黏液腺癌、髓样癌则透声性较强。

3、近红外线扫描检查

可见到血管增粗增多与单或多发灰色吸光影并存，实性黑色吸光团、血管型黑色吸光团及外围型黑色吸光团等图像。显示乳房肿块及乳房血管影，有助于临床诊断。

4.CT、MRI、PET检查

CT检查有助于发现子瘤灶，可不作为常规检查。CT适应证主要有乳腺钼靶X线照相的隐区部位，X线怀疑乳腺癌者，以及对致密型（接受射线易受损伤）、青春期、哺乳期乳腺。CT显示有无腋下淋巴结肿大较清楚，并可对原发灶受邻近组织干扰加以排除，因而有助于判定乳腺癌的期别，为制定合理的治疗方案提供依据。磁共振成像（MRI）检查对乳腺疾病的诊断也有一定价值，其发现隐匿病灶的敏感性可能优于钼靶X线照相和超声。正电子发射体层扫描（PET）对于发现、检测恶性疾病也有独特价值，但费用昂贵。

5.乳管内窥镜检查

乳管内窥镜所见：

①正常乳管管腔内壁光滑，毛细血管清晰可见，乳窦角周边表面粗糙，毛细血管扩张。

②乳管内乳头状瘤为黄色或充血发红的实性肿物，表面光滑呈桑椹状突向腔内，或呈息肉样隆起，周围管壁光滑。

③乳管内癌为沿管壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，较乳头状瘤平坦，有时可见质脆的桥式结构，可有轻度出血。

④隐形乳管扩张症常继发乳晕下脓肿，内镜发现乳窦角部周边易出血。

6.实验室检查

（1）癌胚抗原（CEA）：乳腺癌术前检查20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50%～70%出现CEA升高。CEA与治疗反应呈一定正相关，CEA值增高时提示病变进展，降低时好转，因此目前常作为预后及随访指标。

（2）降钙素：乳腺癌患者中38%～100%有血浆降钙素的上升，但在早期者仅25%上升。

（3）铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤中铁蛋白升高，乳腺癌术前约42%升高，且与病期相关，治疗后复发者铁蛋白亦升高。

（4）单克隆抗体CA153：CA153对乳腺癌诊断符合率为38.3%～57%。对早期诊断尚有困难。

7.细胞学及组织学检查

（1）细胞学检查：准确性90%以上。

①针吸细胞学检查：其诊断符合率达80%～90%，诊断恶性可靠性高（假阳性仅1%左右）。但由于本法阴性率10%～20%，因此当细胞学报告为阴性时，如果临床怀疑为恶性，一定要作进一步检查，或重复针吸，或取活检，以求得正确诊断。

②乳头溢液脱落细胞学检查：对早期管内癌有乳头溢液者阳性率为50%～70%，有时尚未扪及肿块前，已可被检查出。

③细胞学刮片或抹片：患者有乳头糜烂、溃疡进行细胞学检查。对派杰病或乳管内乳头状瘤效果良好，阳性率为70%～80%。

（2）活体组织检查：明确诊断必须做活组织检查。除非肿瘤很大，一般均以作切除活检为好。（肿瘤科主任医师 李学）