临床上乳腺癌应与5类疾病相鉴别

1、纤维腺瘤和巨纤维腺瘤

纤维腺瘤和巨纤维腺瘤又称纤维瘤，是常见的乳房良性肿瘤，原因不明，可能与体内雌激素水平失衡有关，乳腺小叶在雌激素刺激下异常发育。多见于青年妇女，绝经后妇女极少见到。多为单发，约15%为同时性或异时性多发，包括双侧发生。在乳房上可触及到明确的球状、卵状或分叶状肿块，多与周围乳腺组织界限清楚，少数分界欠清。肿物质地硬韧，颇似橡胶球。没有触痛，活动度常极好，不会粘连或形成凹陷，少数活动度略受限。钼靶照相检查往往显示界清、均一、规整的高密度影，少数可伴钙化影。因年轻患者多，故超声多为首选影像学检查方法。病理学检查提示上皮和纤维组织增生，但不形成小叶结构。腺上皮可以发生不典型增生，甚至癌变，纤维组织成分也要恶变成肉瘤。巨纤维腺瘤多是妊娠或哺乳期由纤维瘤急剧增长发展而成，肿块体积较大，超过7cm，其他表现同纤维瘤。纤维腺瘤进展较慢，肿块生长可持续数年，与乳腺癌数月内明显生长形成鲜明的比较，通常通过询问病史可初步分辨。

2、浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎是一种包括导管扩张和导管周围炎症的慢性炎性疾病，也称为导管扩张症、导管周围炎等。多见于30岁以上妇女，男性少见，易复发。临床可见乳晕下出现疼痛与触痛等局部炎症表现，部分患者可形成脓肿。约半数可出现肿块、质硬、界限不清、活动度差，酷似乳腺癌。也可在乳晕下出现条索样肿块，为扩张、僵硬的导管。常出现乳头内陷和多孔溢液，颜色不一，量常较大。少数可出现皮肤凹陷、粘连、水肿、破溃、流脓，反复发作，形成窦道。钼靶X线照相可显示扩张导管内的球状或管状钙化，超声检查见扩张导管和浸润性生长的肿块。导管内窥镜检查会发现导管僵硬、扩张、内附污秽的细胞碎屑。需行针吸细胞学、穿刺病理学或手术活检鉴别。

3、乳腺增生病即乳腺小叶增生

其临床类型较多，形态复杂，临床上所见到的乳腺囊性腺病、慢性乳腺病、慢性囊性乳腺炎、乳腺结构不良症、乳腺囊性增生病都是乳腺增生病。它既不是炎症，也不是肿瘤，是机体对内分泌不平衡所起的生理性反应，是乳腺正常结构的错乱。典型表现为月经来潮之前出现乳腺肿胀，常伴有乳腺不适或疼痛，或乳腺的结节。月经过后疼痛和结节可完全或部分消退，精神紧张或压抑、情绪波动、劳累、生活不规律、某些药物和保健品常是诱因。触诊可无任何异常，或出现乳房局限性或弥漫性腺体增厚、变韧，或发现增生结节，其特点为颗粒状、条索状或片状结节，形状多不规则，其长轴常与导管走行方向一致，但位于乳房下方者常为横向。结节的表面多较光滑，边界多不清楚，有多结节融合在一起者，质地多略韧于腺体，但少数也可以较硬，常有触痛。结节硬度和触痛在月经来潮前都可逐渐加重。少数人可有乳头溢液，单孔、多孔者均有，浆液性或草黄色透明者居多，血性者少见。一些患者有胀痛、刺痛或隐痛，不固定，并与月经周期相关，多与经前一星期左右开始出现，来潮后即消失，也有整个周期都有疼痛感的妇女。初诊时稍加用力即有疼痛感，可扪及呈片状、颗粒状或结节状肿块，质韧，有时可触及到一个增厚区，边界不清，双侧可不对称，也可对称。囊性小叶增生可触及囊性结节，通常为多个，大小不等，B超可分辨证实其囊性或实性。而乳腺癌肿块可单发，可多发，多质地较硬，形状不规则，界限不清楚，活动度欠佳，且无疼痛感，若伴有皮肤改变或淋巴结转移则易鉴别。

4.导管内乳头状瘤

导管内乳头状瘤包括孤立性（中央型）导管内乳头状瘤、多发性（周围型）乳头状瘤和乳头状瘤病，其临床表现和恶变倾向均有差别。多见于40～45岁的经产妇。极少双侧发病，一般无明显局部不适，约3/4可出现乳头溢液，多为血性或陈旧血性，临床上患者常以乳头溢液污染内衣为首发症状就诊。少数可触及肿块，常在乳晕附近，球形，直径一般为0.3～0.5cm，偶可达4cm以上。钼靶X线照像一般无阳性所见，导管造影可示导管扩张、导管内充盈缺损或导管阻断征象。导管内窥镜可见瘤体。导管系统内有多个可触及的、周围型分布的乳头状瘤者为多发性乳头状瘤，来源于乳腺中小导管，因而在乳腺边缘有肿块出现，质地不均，乳头溢液少见，常为双侧性，恶变机会较高，但主要限于有上皮非典型增生者。由于其在乳腺内的病变较广泛，术后易复发。镜下的多发性乳头状瘤又称为乳头状瘤病，常因肿块或乳头溢液手术活检发现，乳腺癌危险略有增加。

5、乳腺恶性淋巴瘤

本病罕见，好发于中老年妇女。表现为单侧乳房出现迅速肿大的无痛性肿块，有时伴发热，肿块巨大，边界清楚，质韧，通常不与乳头或表面皮肤粘连，个别可见到皮肤溃破。依靠病理学手段不难诊断。乳腺恶性淋巴瘤属非何杰金氏淋巴瘤，是全身性恶性淋巴瘤在乳腺的局部表现，以后可迅速出现腋淋巴结及其他区域淋巴结的肿大，并且早期即存在血行播散，本病预后欠佳。（肿瘤科主任医师 李学）