中医问诊之问汗

汗是津液所化生的，《灵枢·决气》：“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”即是说在体内则为津液，外泄于肌表则为汗液。汗出是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。正常人在体力活动、进食辛辣、情绪紧张、衣被过厚及气候炎热之时，皆可以出汗，属生理现象。生理之汗具有调节体温，保持机体阴阳平衡的作用。一般情况下，汗液是随外界温度的变化而增多或减少，以适应气候变化，维待体温的正常。生理之汗还有一项重要功能，就是排出体内代谢废物，此外，在临床上还可以运用发汗方法作为驱邪外出的手段，治疗疾病。

若是当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，则属病理现象。病理性的无汗或有汗，与正气不足和病邪侵扰等因素密切相关。由于病邪的性质不同，或正气亏损的程度不等，则表现为各种不同情况的病理性汗出。所以，通过了解病人汗出的异常情况，对认识病邪性质及机体阴阳盛衰有重要的意义。临床问汗时，要询问病人有汗无汗、出汗的时间和部位，汗量的多少、出汗的特点及主要兼症表现。

（一）无汗

当汗出而不汗出，谓之无汗。无论外感内伤、新病久病。都可见有全身无汗。

1.表证无汗

常兼见恶寒重，发热轻，头身挕痛，舌苔白，脉浮紧等症，多属表寒证，或称表实证。寒为阴邪，其性收引，寒邪束表收敛肌接，所以玄府闭塞，汗液不得外泄，故元汗。

2.里证无汗

常兼口燥咽干，皮肤干枯少泽，尿少便结，脉细等症，多属津液不足，因为津汗同源，津液既亏，则汗液失其化源而无汗。若兼见畏寒肢冷，面色晄白，舌质淡白，是为阳虚，阳虚则无法蒸化阴津为汗，故无汗。

（二）有汗

重点了解汗量多少、汗出时间、汗出部位和颜色变化。临床可以分为下列几种类型进行辨别：

1.表证有汗

若汗出而兼见发热恶风，脉浮缓者，为外感风邪所致的太阳表虚证，即太阳中风证。因风为阳邪，其性开泄，风邪袭表，使腠理疏松，津液外泄而汗出。

若汗出兼见发热重，微恶风寒，鼻塞涕浊，咽痛头痛，脉浮数，为外感风热所致的表热证。热为阳邪，其性升散，热蒸肌表，亦可使肌腠疏松面汗出。

综上所述，说明表证辨汗对辫识病邪性质有重要作用，无汗者属表实，即寒客肌表；有汗者为表虚，风邪袭表。

2.特殊汗出

是指汗出的时间、汗出的状况有其特殊表现的病理性汗出，常见于以下几种情况：

(1) 自汗：平时无故时时汗出，动辄益甚，称为自汗，《伤寒明理论·自汗》中指出：“自汗之证，又有表里之别焉，虚实之异焉。”故临床辨自汗，拉当区别表里虚实。

若久病体弱，时时自汗出，动则益甚，兼见气短懒言，极易感冒，面色晄白，脉细弱等症，风气虚自汗，肺主皮毛，久病伤及肺气，皮毛不固而自汗出，动则耗气，气不摄津故汗出益甚。

若自汗出，动则益甚，兼见形寒畏冷，或四肢欠温，舌谈白胖嫩，脉沉细无力等症，属阳虚自汗，因阳虚卫阳不能固护肌表而自汗。

若表虚之人，彶感风邪则自汗尤甚，此乃营卫不和而自汗，风伤于卫，卫伤则不能固守营阴，营卫不利，营阴外泄而自汗，常兼有恶风，苔薄白，脉浮缓等。

(2) 盗汗：病人人睡则汗出，醒则汗自止，称为盗汗。其原因多为阴虚内热所致，由于入睡时卫阳入里，以致阳气亢盛，蒸发津液外泄，故见睡眠时汗出，醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒后汗止。阴虚之盗汗，常伴有低热、潮热、五心烦热，两颧潮红，口干咽燥，舌红少津，脉细数。

临床所见盗汗之症，尤以肺阴虚，肾阴虚和心阴虚最为多见，故前人有“阴虚则盗汗”之说。

(3) 大汗：是指汗出甚多，津液大泄。常有虚实两种情况。

若大汗不止，蒸蒸发热，兼见面赤心烦，大渴引饮，脉洪大等，为里实热证。多因表邪入里化热，或风热内传，以致里热亢盛，蒸腾津液外泄所致。

若大汗淋漓，如珠如油，常出现于疾病的危重阶段，是阴阳将要亡脱的危候，故又称为“绝汗”“脱汗”。故《素间·诊要精终论》说：“绝汗乃出，出则死也。”说明此证为濒死之兆。据汗出特点及伴随症状，分亡阴与亡阳两种类型。

若冷汗淋漓，兼见四肢厥冷，面色苍白，声短息微，脉微欲绝，为亡阳之汗。阳气暴脱于外，不能固密阴津，津随气泄，乃阴阳离决的反映。若病人汗出如珠如油，热而粘手，兼见高热喘促，烦躁，渴喜冷饮，舌短少津，脉细数疾者，为亡阴之汗，为阴液耗竭于内，阳气无所依附面散越，夹津液外泄所致。

(4) 战汗：病人突然恶寒战栗，继而全身汗出，称为战汗，战汗多发生于急性热病过程中，是邪正相争十分剧烈的反映，也是疾病发展的转折点，应密切观察战汗后病情的变化。

若病人体质强盛，汗出热退，脉静身凉，呼吸平稳，为正胜邪却，邪去正安，病情好转之佳象；若战栗汗出后仍身发高热，烦躁不安，脉疾数，则是正不胜邪，邪盛正衰，病情恶化之危象。

(5) 黄汗：病人汗出，以汗色黄如柏汁，染衣看色，称为黄汗。产生黄汗的原因，为湿热熏蒸所致，故常兼发热口苦，胸闷呕恶，小便不利，舌苔黄腻，脉濡数等症。

3.局部汗出

指身体某些局部出汗异常的病理现象，临床常见于以下几种情况：

(1) 头汗：汗出仅限于头面部或头颈部，称为头汗。产生头汗的原因如下：

若病人头面多汗，兼见面赤烦渴，舌尖红，苔黄，脉数，为上焦邪热熏蒸。上焦邪热循阳经上蒸于头面，逼迫津液外泄所致。

若头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷纳呆，小便不利，舌苔黄腻，为中焦湿热藴蒸，津液七越所致。

若病人但头汗出，兼见烦躁谵语，前阴下曲，为阳明里热过盛，热入胞室所致。阳明之脉上循头面，下与冲脉相交而与胞室相连，若阳明里热炽盛，热邪内陷胞室与血相搏，郁热循经上于头面，蒸津外泄，故头汗出。

若但头汗出，齐颈而还，兼见往来寒热，口苦心烦，胁痛，脉弦，属伤寒少阳病，为邪热循少阳经脉郁蒸于头面所致。

假若久病体衰，症见头额部汗出，兼见四肢厥冷，气短，脉微弱，是虚阳上越。久病重病，阴精耗竭于下，阴不敛阳，阴阳离决，而致虚阳上越，则津随气泄，属亡阳证。

(2) 半身汗：是病入仅见半侧身体有汗，或为左侧，或为右侧，或于上半身，或于下半身，统称为半身汗。其病变不在于出汗的半身，而在无汗的一侧，产生的原因，主要是因风痰或痰瘀、风湿之邪阻滞于身体一侧经脉，气血运行不周，津液布达受阻，以致汗液排泄障碍而见患侧无汗。临床常见于截瘫、痿证和中风病人，如下肢瘫痪或痿躄病人，汗出多在上半身，中风偏瘫者则健侧有汗而患侧无汗。此外，营卫不和，气血失调，亦可导致半身汗出，此汗出之侧为营卫失调之所。

(3) 手足心汗：一般手足心少量出汗者为生理现象，出汗过多则为病理现象，常见以下两种情况：

①脾胃郁热熏蒸：病人手足发热汁出，连绵小断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数，为脾胃郁热蒸达四肢，循阴经熏蒸于手足心所致；若手足心多汗，兼头身困重，身热不扬，舌苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所致。

②阴虚内热：病入手足心发热汗出，常伴见颧红，潮热骨蒸，盗汗，舌红少苔，脉细数等症，乃因阴虚阳盛，虚热内生，循阴经熏燕手足心所致。

(4) 胸汗：心胸部易出汗或汗出量多，称为胸汗，胸汗多见于虚证，若兼神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠等症，多属心脾两虚；名见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软等症，多属心肾不交。

(5) 阴汗：前阴部多汗或阴囊多汗，谓之阴汗。阴汗多与肝经湿热和肾阳虚衰有关。

若阴汗伴见阴部瘙痒灼痛，尿赤，且汗液较稠或臭秽，此为肝经湿热下注所致；若阴部汗湿而冷，汗液清稀，多为肾阳虚衰，阴寒内盛，寒湿下注所致。