小儿紫癜的问诊

紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，临床以血液溢于肌肤，出现紫斑或瘀点为主要特征。常伴鼻衄、齿衄、呕血、尿血、便血等，又称为“紫斑”，可归属“血证”范畴。本病的发生可由很多原因引起，主要缘于时邪外感、气血亏虚、阴虚火旺及瘀血阻滞。其病机要点为邪热灼伤血络，或气虚不能摄血；或虚火内扰，血随火动；或气滞血瘀，血离常道。由此导致血液外溢，离经之血溢于肌肤而成本病。《小儿卫生总微论方·血溢论》指出：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也。血得热则流溢，随气而上，从鼻出血者为鼽衄；从口出血者多则为吐血，少则为唾血，若流溢渗入大肠而下者，则为便血，渗入小肠而下者，为溺血。”本病证情轻，病程短者，一般预后良好，若证情较重，出血不止者，可危及小儿生命，紫斑伴溺血者则常见病程迁延数年不愈。中医治疗本病以止血为总则，并据其病因不同，随证灵活辨证施治。

西医的过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜等属于本病范畴。

（一）问诊要点

本病以皮肤紫斑、瘀点为主要特征。临床应注意询问起病情况、紫癜发生部位、紫癜分布是否对称以及是否高出皮肤等，以明确诊断。还应询问有无发热、贫血、神志精神状况等，以同温热病发斑、再生障碍性贫血等病相鉴别。

本病在临证时一般通过询问出血部位、出血量、血色、起病缓急及全身伴随症状等来判定病之寒热虐实。一般出血见于上部诸窍，血量较多，色赤鲜红，起病较急，伴见身热口渴，尿赤便干者，多属实、属热；反之出血见于下部，便血、尿血，血量不多，血色较淡，起病缓慢，伴见午后潮热或倦怠无力，面色苍白者，则以虚证居多。

（二）分型问诊

1.风热伤络

问诊：身热，微恶风寒，皮肤出现紫斑，以四肢多见，尤以下肢及臀部为著，分布一般对称，斑色鲜红，大小形态不一，甚至融合成片。伴见恶心呕吐，头痛，日渴，腰痛，便血，尿血，关节肿痛。

治法：疏风清热，凉血止血。方用银翘散合升麻葛根汤加减。若腰痛便血，加地榆炭、苦参；尿血者，加白茅根、小蓟。

2.血热妄行

问诊：起病较急，出血较重，皮肤瘀斑瘀点，斑色鲜红或紫黑，甚则瘀斑成片，或伴鼻衄，齿衄，尿血，便血，心烦口渴，壮热面赤，尿赤便干。

治法：清热解毒，凉血化斑。方用犀角地黄汤加味。出血较重者，加藕节、白茅根、仙鹤草、茜草。

3.阴虚火旺

问诊：皮肤紫斑时作时止，可伴鼻衄齿衄，低热盗汗，五心烦热，口燥咽干。

治法：滋阴降火，凉血止血。方用大补阴煎加减，午后潮热者，加地骨皮、银柴胡。出血明显者，加白茅根、茜草根、三七粉。

4.瘀血阻络

问诊：皮肤瘀斑瘀点，斑色紫暗，或伴大便下血，恶心呕吐，或伴关节肿痛，或腹痛时作，甚则腹中积块。

治法：行气活血，散瘀止血。方用桃红四物汤加减。腰痛剧烈者，加元胡、香附。

5.气不摄血

问诊：久病不愈，皮肤紫癜反复出现，斑色较淡。伴面色苍白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力，鼻衄、齿衄。

治法：补气摄血，养血止血。方用归脾汤加减。紫癜量多者，加仙鹤草、棕榈炭。